Expediente clínico

Universidad Autónoma de Yucatán
Facultad de odontología Propedéutica

Expediente clínico

Definición

Instrumento para la materialización del derecho a la protección de la salud. Conjunto único de información y datos personales de un paciente mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos de:

1.- proceso de la atención médica
2.- Intervenciones del personal del área de la salud
3.-Describir el estado de salud del paciente
4.- Incluir datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
Contenido
1.-Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
2.-Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente;
3.- Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Apartados de historia clinica
1.-Historia Clínica. Deberá ser elaborada por el médico.

2.-Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete ordenados por fecha.
3.-Terapéutica empleada y resultados obtenidos.

4.-Diagnósticos clínicos.
5.-Nota de evolución que será elaborada por el médico cada que proporcione atención al paciente ambulatorio.

6.-Notas de interconsulta.
7.-Consentimientos informados

 

Interrogatorio

Ficha de identificación:
Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable.

Fecha de elaboración de la historia clínica.

Tipo de interrogatorio:
Directo o indirecto
Antecedentes Hereditarios y familiares
En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de línea directa.

Antecedentes Personales Patológicos: por orden cronológico

Enfermedad Infecta contagiosa: varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca.

Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis.

Enfermedad Crónica degenerativa: obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial.

Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas,
cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos

Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.

Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.

Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa.

Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo.

Padecimiento actual.

El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparto o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su cronología
Interrogatorio por aparatos y sistemas
En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o referencia oportuna
Exploración física: (inspección palpación, percusión y auscultación)
Inspección:(observar el cuerpo).
Palpación:(sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
Auscultación:(escuchar los sonidos).
Percusión: (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas específicas del cuerpo).

Signos vitales y somatometría 

1.-La somatometría se refiere a peso, talla e índice de masa corporal.

2.-La temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial se denominan signos vitales porque son manifestaciones de vida humana, su presencia confirma la vida y su ausencia la muerte

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