RESUMEN
Los traumatismos craneoencefálicos son causa frecuente de mortalidad en los paÃses industrializados y en vÃas de desarrollo afectando principalmente a la población laboral teniendo como consecuencia importante lesiones permanentes e incapacitantes o la muerte misma, por lo general estos pacientes son trasladados a centros hospitalarios de primer y segundo nivel para su atención médica inmediata.
Por otro lado los estudios de imagen como la resonancia magnética y la tomografÃa computada son Herramientas diagnosticas de imagen que facilitan la evaluación sistemática y pronostico evolutivo de las lesiones craneales secundarias a traumatismos.
Es importante conocer el valor predictivo de la tomografÃa de cráneo en los pacientes con traumatismo craneoencefálico hospitalizados en nuestro hospital especÃficamente utilizando la escala de Marshall Coma Data Bank ya que predice el pronóstico de los pacientes con este padecimiento. Por lo que el estudio llamado «valor predictivo de la tomografÃa computarizada en el traumatismo craneoencefálico moderado a severo en los pacientes hospitalizados en el hospital general Lic. «Ignacio GarcÃa Téllez» en el periodo del 1 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012″ es del tipo retrospectivo, observacional y descriptivo. Su metodologÃa consistirá después de tomar los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, se seleccionará el grupo de personas a estudiar las cuales servirán como muestra para el estudio. Se elaborará una ficha de recolección de datos las cuales se procesaran con la finalidad de elaborar tablas y graficas que faciliten el análisis estadÃstico Posteriormente se revisaran los expedientes clÃnicos y se correlacionara el estado de conciencia documentado por la puntuación obtenida en la escala de Glasgow (anexo 1) y su correlación tomografÃa al inicio y a su egreso mediante la aplicación de la clasificación de Marshall Coma Data Bank (anexo 2) ambas documentadas en la ficha de recolección de datos. Se comparará los cambios tomograficos de ingreso y al egreso y se relacionará con la mortalidad. Posteriormente se determinara el valor predictivo de la tomografÃa mediante una ecuación pronostica basada en el modelo matemático de Regresión logÃstica utilizando el paquete estadÃstico computarizado STATISTICS sobre WINDOWS en su última versión (02) sobre la base de datos obtenida. De igual forma se determinara la incidencia y prevalencia de esta patologÃa, asà como la distribución de los pacientes por edad y sexo para su mejor conocimiento.
[embeddoc url=»https://godieboy.com/wp-content/uploads/2019/01/PI-2013-242-429409.docx» download=»all» viewer=»microsoft»]MARCO TEORICO
La mortalidad y morbilidad por traumatismos han aumentado en los últimos decenios debido a la proliferación de los accidentes, la violencia civil y las catástrofes naturales e industriales que dÃa a dÃa hacen blanco más frecuente de la agresión.
En la actualidad el traumatismo representa la primera causa de mortalidad en los cuatro decenios iniciales de la vida. Abarca precisamente las etapas más productivas en la existencia del ser humano. (1).
En los últimos dos decenios, en paÃses desarrollados se ha podido reducir la tasa de mortalidad anual por 100,000 habitantes de 24.6% a 19.3%, por otra parte también se ha disminuido hasta el 43%el número de accidentes en vehÃculos motorizados, aunque han aumentado las lesiones por proyectiles de armas de fuego. Las causas más frecuentes se atributen a accidentes de tránsito, asaltos y caÃdas, que a menudo se relacionan con el abuso del alcohol o drogas y que afectan predominantemente a la población activa entre los 15 y 30 años. Es importante hacer notar que cuando se trata de un traumatismo craneoencefálico grave la mortalidad puede ser de 30 a 50%, y está relacionado directamente con el retraso en la atención, por aumento de la lesión cerebral secundaria. (2)
Ante la presencia de un paciente politraumatizado y más aun con traumatismo craneoencefálico moderado a severo es importante sistematizar la evaluación y las terapéuticas iniciales de este grupo de pacientes
La neurorradiologÃa de los traumatismos craneoencefálicos ha experimentado espectaculares cambios en la última década gracias al advenimiento de nuevos métodos diagnósticos por imagen como la resonancia magnética y la tomografÃa. Las pruebas neurológicas elaboradas para localizar correctamente una lesión ocupante de espacio, como una hemorragia intracraneal, ya no tienen gran importancia dado que la tomografÃa define con gran precisión la naturaleza y la localización de la lesión, facilitando asà la rápida aplicación del tratamiento.
Desde los primeros dÃas de la tomografÃa, cuando se visualizo el contenido del cráneo de forma no invasiva, la tomografÃa ha constituido el principal método de evaluación de los pacientes con lesiones craneales agudas. Su capacidad para demostrar con rapidez lesiones corregibles quirúrgicamente, fracturas, hemorragias subaracnoideas hace de la TomografÃa el procedimiento de elección para la evaluación de las lesiones craneales agudas. La TomografÃa diferencia la hemorragia aguda del edema cerebral y determina si un hematoma es intra o extra cerebral. (3).
El traumatismo craneoencefálico es un problema de salud pública importante. No solo causan más de 50,000 muertes cada año en paÃses como los estados unidos; una verdadera epidemia de lesiones menos graves origina morbilidad a largo plazo por alteraciones intelectuales y conductuales. (4)
La incidencia en cualquier área determinada se estima de 200 por cada 100,000 habitantes y de cada 250 a 300 TCE clasificados como leves, existirán 15 a 25 TCE moderados y 15 a 10 TCE severos.
Aunque las lesiones graves de la cabeza son sobre todo una afección a jóvenes, con su mayor frecuencia entre los 15 y 30 años, no hay excepción por edad o grupo socioeconómico. Las lesiones por proyectiles, en particular heridas por arma de fuego que penetran en el cráneo y cerebro, son más frecuentes en áreas urbanas con deterioros económicos y sociales pero están lejos de limitarse dichas zonas.
Las lesiones de la cabeza incluyen una gran gama de alteraciones anatomopatológicas de gravedad variable. En casi todos los traumatismos no penetrantes del cerebro hay una lesión axonal difusa subyacente, un trastorno en el cual los axones se desgarran al momento del impacto ó se degeneran poco después por daño traumático isquémico irreversible de las fibras.
En estas alteraciones de la sustancia blanca se superponen contusiones, que representan hemorragia mixta en los tejidos y hematomas, que son acumulaciones más focales de sangre. Los hematomas pueden ocurrir en la superficie externa de la dura (hematoma extradural), bajo la misma y sobre el cerebro subyacente (hematoma subdural) o dentro de la sustancia cerebral (hematoma parenquimatoso).
En traumatismos craneoencefálicos leves a moderados la frecuencia de hematomas quirúrgicos es baja. Sin embargo, a medida que aumenta el grado de lesión neurológica es mayor la gravedad de lesión axonal difusa casi en proporción directa, igual que la frecuencia de hematomas intracraneales. Las lesiones más graves de la cabeza se caracterizan por una combinación de alteraciones anatomopatológicas que consisten en contusión, lesión axonal difusa y en casi 40% de los casos, hematomas de un tamaño que requiere tratamiento quirúrgico.
El daño del cerebro por una lesión traumática ocurre por diversos procesos dinámicos. El impacto, además de causar grados inmediatamente variables de anormalidad, inicia una serie de acontecimientos, que si no se interrumpen, pueden originar alteraciones mucho más graves en los tejidos e incluso la muerte. En los últimos 15 años ha sido cada vez más obvio que el daño primario del parénquima cerebral que al principio parece moderado y compatible con una buena recuperación, en muchos casos puede originar el desarrollo ulterior de un hematoma intracraneal o daño cerebral isquémico por choque, hipoxia o ambas.(5)
El daño traumático primario del cerebro puede separarse en tres procesos básicos: 1) lesión axonal difusa, 2) contusión cerebral y 3) hematoma intracraneal. La lesión axonal difusa ocurre en lesiones graves de la cabeza y tiene predilección por el tallo encefálico, el cuerpo calloso y la sustancia blanca profunda.
Estudios experimentales sugieren que en pacientes que solo sufren una concusión, es decir, perdida pasajera del conocimiento por lo general sin residuos o mÃnimos, quizá ocurran grados menores de lesión axonal difusa. En traumatismos craneoencefálicos más graves, aumenta de manera proporcional el número de áreas y la gravedad de la lesión axonal difusa.
En algunas personas con una lesión casi inmediatamente mortal, se ha observado alteraciones de la sustancia blanca que interrumpen por completo vÃas sensorio motoras largas en la unión cervicobulbar.(6)
Las contusiones traumáticas pueden ocurrir en todo el cerebro pero son más frecuentes en la superficie cortical y en la sustancia blanca superficial. VarÃan de menos de 2 a 3mm hasta lesiones más grandes. Estas áreas de lesión tisular son importantes por varias razones. Primero, representan áreas de daño cuando menos en parte irreversible del cerebro. Según su tamaño y localización de las contusiones, las consecuencias pueden variar de no detectables a hemiplejia o afasia densas. Segundo, las contusiones pueden actuar como lesiones en masa por el desarrollo de edema secundario en los tejidos vecinos. Estas combinaciones de edema y tejido hemorrágico pueden crecer, en forma progresiva, y actuar desplazamiento y deformación cerebrales.
El tercer tipo de lesión primaria del cerebro, que puede presentarse en el transcurso de horas o dÃa después de la lesión, es la hemorragia intracraneal, que origina hematomas epidurales, subdurales o intraparequimatosos.
Los hematomas epidurales suelen deberse a lesiones por impactos moderados. Los hematomas extradurales, de manera caracterÃstica son consecutivos a fracturas del hueso temporal con laceración de la arteria menÃngea media. En algunos casos, la hemorragia epidural puede ser consecutiva a una fractura que desgarra uno de los principales senos venosos de drenaje del cerebro. La evolución clÃnica del hematoma epidural se describe clásicamente como una perdida pasajera del conocimiento, seguido de un periodo de lucidez, y a continuación deterioro muy súbito.(7)
Los hematomas subdurales se dividen en tres subgrupos: agudos, subagudos, y crónicos. Un hematoma subdural agudo casi siempre significa una lesión cerebral grave y se acompaña de lesión axonal difusa importante y contusiones en casi 80% de los pacientes. La mayorÃa de los enfermos con hematomas subdurales agudos están inconscientes por el impacto y la mitad de ellos muere. No obstante, casi 20% desarrolla un hematoma subdural, más o menos aislado, que puede expandirse y causar un deterioro súbito.
En estudios recientes han demostrado que la cirugÃa temprana de hematomas subdurales agudos mejora el resultado final. La frecuencia de los hematomas subdurales agudos aumenta con la edad, ya que la atrofia cerebral, facilita la expansión de dichas hemorragias venosas. Casi todos los hematomas subdurales son causados por un desgarro de las venas comunicantes que drenan la sangre de la superficie del cerebro hacia los senos mayores o por laceración de las venas corticales en la región de la cisura silviana. Es especialmente probable que haya hematomas subdurales agudos después de agresiones, caÃdas y accidentes en vehÃculos de motor cuando la cabeza se desacelera en forma súbita en el impacto.
Los hematomas subdurales subagudos consisten en coágulos de sangre bajo la duramadre en la superficie del cerebro, que se desarrollan 48 horas a una semana de la lesión. Algunos deber surgir en el transcurso de unas horas del impacto pero no alcanzan un tamaño suficiente para causar depresión de la conciencia o un déficit neurológico focal. Los pacientes con hematomas subdurales subagudos suelen ser mayores de 50 años.
Los hematomas subdurales crónicos suelen ocurrir entre una y seis semanas después de la lesión, y con frecuencia son bilaterales, estos ocurren en personas de mayor edad, y muchos sufren de enfermedades crónicas, como alcoholismo y demencia. También se relacionan con un gran tamaño, debido a que la atrofia cortical acompañante del envejecimiento permite su expansión.
El tercer tipo de hematoma intracraneal es la hemorragia intraparenquimatosa. En ocasiones se denomina hemorragia intracerebral. Su tamaño puede variar de uno a 100ml. Las hemorragias intraparenquimatosas suelen originarse por alteración vascular al momento del impacto y pueden exacerbarse por hipertensión arterial o alteraciones en la coagulación, en especial en alcohólicos.
Para evaluar la gravedad existen varias clasificaciones; sin embargo, la más útil por práctica y que es conocida por la mayorÃa de los médicos que atienden a pacientes con traumatismo se ha relacionado con la escala de Glasgow. En esta se define la gravedad, y se vigila la evolución y la respuesta al tratamiento. Por lo tanto se dice que un paciente tiene un traumatismo craneal grave cuando el paciente tiene una puntuación menor de 9 o que requiere neurocirugÃa como consecuencia del mismo, aunque tenga una puntuación mayor; si hay datos de lesión neurológica, como la contusión, la laceración o hematoma intracraneal no quirúrgico.(8).
La escala de Glasgow es una clasificación de tipo fisiológica. Fue descrita en 1974 y se basa en los hallazgos relacionados con el nivel de conciencia. Los puntos a evaluar son tres: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La puntuación máxima es de 15 puntos y la mÃnima de 3 puntos. Cuánto más alta la puntuación mejor es el pronóstico.
La escala de Glasgow permite clasificar a los traumatismos craneoencefálicos en leve, moderado a severo según su puntaje ya que determina estado de conciencia. Se considera clÃnicamente un traumatismo craneoencefálico leve cuando la escala es de 13 a 15 puntos, los pacientes han perdido el estado de conciencia en un tiempo menor de 30 minutos y presentan una recuperación completa. El traumatismo craneoencefálico moderado tiene un puntaje de la escala de Glasgow de 9 a 12, los pacientes se encuentran letárgicos o estuporosos, requieren hospitalización y pueden necesitar neurocirugÃa. El traumatismo craneoencefálico severo tiene un puntaje de la escala de Glasgow de 3 a 8, los pacientes se encuentran comatosos, no pueden abrir sus ojos, seguir ordenes y sufren de lesiones neurológicas importantes, cuentan con estudios de neuroimágen anormal como fracturas, hemorragias lo que compromete de forma importante la vida de estos pacientes siendo necesario la intervención quirúrgica y largos periodos en unidades de terapia intensiva ya que su recuperación es prolongada y generalmente incompleta.
Sus ventajas radican en que es una escala fácil de manejar en el estadio pre hospitalario, tiene poca variabilidad inter observador, y permite definir y evaluar la profundidad del coma. Puede ser utilizada para evaluar los cambios evolutivos del estado de conciencia a lo largo del tiempo.
Entre sus desventajas podemos mencionar que no es útil para predecir mortalidad y que al ser una escala ordinal la diferencia entre unidades no es consistente y solo permite comparar mejor con peor. Como ejemplo podemos decir que es imposible comparar un grupo de Glasgow de 10 con un grupo de Glasgow de 12. Esta se basa en el estado de alerta del paciente por lo tanto esta puede fallar tanto sobrestimando como subestimando el grado de lesión.
EL diagnostico por imagen de los traumatismos cefálicos tienen importancia crucial tanto en la evaluación del alcance de la lesión traumática como la elección oportuna del tratamiento más adecuado. En la actualidad la búsqueda de predictores pronósticos del paciente politraumatizado es una premisa de primer orden. A través de la historia de la neurocirugÃa ningún método diagnostico y pronostico del paciente con traumatismo craneoencefálico ha logrado los éxitos obtenidos como la tomografÃa computarizada (TC)
El método más eficaz para el estadiaje de los traumatismos agudos es la tomografÃa computarizada, una técnica rápida y precisa al momento de detectar una hemorragia aguda (alta densidad en las imágenes sin contraste). La tomografÃa computarizada es un medio excelente para evaluar las fracturas faciales y craneales
Normalmente el manejo de los pacientes poli traumatizados con afección moderada a severa es uniforme, es decir son ingresados y enviados a realización de un estudio tomográfico ya que este método de imagen es el medio más seguro y precoz en identificar una lesión intracraneal silente clÃnicamente; por lo que se considera a la tomografÃa de cráneo un método de imagen con alto valor pronóstico
Es importante saber que no todas las hemorragias tienen una densidad elevada, en pacientes anémicos o alcoholizados con alteraciones de la coagulación se pueden ver las lesiones isodensas o hipodensas.
Al evaluar un paciente con un traumatismo craneoencefálico mediante la tomografÃa, el estudio debe incluir de forma rutinaria las ventanas cerebral, subdural, y óseas.
Al inicio de los años 70 se construyo el primer tomógrafo en el hospital de Arlington, Inglaterra, transformándose de inmediato en una herramienta irremplazable para la neurorradiologÃa y neurocirugÃa. En los años 80 se realizó un estudio multicentrico en las universidades de Virginia, Texas, California y el instituto nacional de desordenes neurológicos estableciendo el llamado Traumatic Coma Data Bank donde se establece una nueva clasificación de criterios tomograficos en pacientes con traumatismo craneoencefálico llamándose a esta La clasificación de Marshall Coma Data Bank
La clasificación de Marshall describe la relación entre la TomografÃa, la mortalidad y la probabilidad de desarrollar hipertensión endocraneana.
- Lesión difusa tipo I: No se ven lesiones en la TAC.
- Lesión difusa tipo II cisternas presentes, con desviación de la lÃnea media menor de 5mmy/o: lesiones de densidad alta o mixta pero no mayores a 25cc (puede incluir fragmentos óseas o cuerpos extraños).
- Lesión difusa tipo III: Cisternas comprimidas o ausentes, con desviación de la lÃnea media menor de 5mm, y sin lesiones de densidad alta o mixta mayores a 25cc.
- Lesión difusa tipo IV: Desviación de la lÃnea media mayor de 5mm,y ausencia de lesiones de densidad alta o mixta mayores de 25cc.
- Tipo V: masa evacuada Cualquier masa evacuada quirúrgicamente.
- Lesión tipo VI: (masa no evacuada) Lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc, no evacuada quirúrgicamente.
Esta clasificación se relaciona con un valor pronostico según su grado o tipo, la lesión tipo I se relaciona con buena evolución del 62% y mala evolución del 38%, la lesión tipo II se relaciona con buena evolución del 35% y mala evolución con el 65%, la lesión tipo III se relaciona con buena evolución del 16% y mala evolución del 84%, lesión tipo IV con 6% buena evolución y mala evolución del 94%, siendo las tipo III Y IV las de mayor valor predictivo de fatalidad, la lesión tipo V masa evacuada presenta una mejorÃa, buena evolución del 23% y mala evolución del 77% y masa no evacuada presenta igual forma valor de mal pronóstico, de buena evolución del 11% y mala evolución del 89%. Ambas escalas tanto la escala de Glasgow como la escala de Marshall (9).
La tomografÃa computarizada, igual que la presencia de factores clÃnicos como edad del paciente, nivel de consciencia al ingreso, aportan datos claves para el establecimiento del pronóstico y recuperación funcional de los pacientes, en el estudio multicéntrico mencionado previamente “Traumatic Coma Data Bank†ha podido confirmar la estrecha relación entre la TC y la evolución clÃnica, la clasificación de los pacientes según los hallazgos tomográficos los divide en seis categorÃas según las variables que predominen en el edema cerebral responsables de la hipertensión endocraneana siendo estas el desplazamiento de la lÃnea media, lesión masa y su volumen, y si fue o no evacuada quirúrgicamente. La recuperación clÃnica de los pacientes se categoriza en cinco grupos según la escala de Glasgow: Grupo: V: Pacientes con buena evolución es decir vida normal con pequeños déficit neurológicos o psicológicos, Grupo IV: Discapacidad moderada a los pacientes con déficit neurológico o psicológico evidente pero que pueden realizar una vida independiente, Grupo III: Pacientes con discapacidad Grave, a los pacientes con secuelas neurológicas o mentales. Grupo II: Estado vegetativo persistente, Grupo I: Mortalidad.
Es posible correlacionar el estado clÃnico del paciente con traumatismo craneoencefálico con los hallazgos por tomografÃa, siendo esta ultima herramienta diagnóstica de gran valor pronóstico como se ha mencionado con anterioridad sobre todo en la evolución clÃnica de los pacientes con traumatismo craneoencefálico tanto en adultos como en pediátricos.(10).
En cuanto a los traumatismos craneoencefálicos leves, es decir pacientes con escala de Glasgow de 13 a 15 puntos, son normalmente ingresados para observación clÃnica en caso de permanecer con un estado de conciencia normal son dados de alta, sin embargo existe una minorÃa alrededor del 6% de los traumatismos craneoencefálicos leves que presentan fractura de la base del cráneo con posterior deterioro del estado de alerta durante las primeras 24 horas de estancia hospitalaria o pueden presentar datos de contusión simple con focalización neurológica. (11)
En la población adulta como en la pediátrica es importante que después de la historia clÃnica y de la exploración fÃsica, una pronta realización de una tomografÃa de cráneo en pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo y en aquellos casos de traumatismo leve con sospecha clÃnica de posible deterioro neurológico para la oportuna determinación de la extensión de la lesión y pronto manejo médico o quirúrgico. (12)
JUSTIFICACION
- Los traumatismos craneoencefálicos hoy en dÃa son una causa importante de mortalidad en personas de edad activa, se considera que la incidencia en un área geográfica determinada es de 200 por cada 100,000 habitantes y que de cada 250 a 300 TCE leves hay 20 a 15 traumatismos moderados y 15 a 10 traumatismos severos, en nuestro estado los traumatismos craneoencefálicos moderados a severos son también causa importante de mortalidad o de incapacidad permanente por lo tanto es importante tener un conocimiento amplio y extenso sobre el abordaje diagnóstico y terapéutico en forma multidisciplinaria, teniendo en cuenta que los estudios de imagen son de gran utilidad para determinar la extensión de una lesión traumática es imprescindible realizar un estudio donde se pueda correlacionar el estado clÃnico del paciente con traumatismo de cráneo con la TomografÃa computada para determinar el pronóstico clÃnico del paciente con este padecimiento.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
- Se desconoce cuál es valor predictivo de la TomografÃa computada de cráneo en los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo en el Hospital General regional Lic. Ignacio GarcÃa Téllez.
- ¿Cuál es el valor predictivo de la tomografÃa computarizada en los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo en el hospital general regional Lic. Ignacio GarcÃa Téllez en el periodo comprendido del 1 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012?
HIPOTESIS
- EL valor predictivo de la tomografÃa de cráneo en el traumatismo craneoencefálico moderado a severo es mayor del 90%.
VARIABLES
DEFINICION CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEPENDIENTES
HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MODERADO A SEVERO.
DEFINICION CONCEPTUAL DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patologÃa cerebral a causa de una fuerza mecánica externa que ocasione un daño al encéfalo, se clasifica en leve, moderada y severo según el grado de conciencia.
DEFINICION OPERACIONAL DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Será obtenido del expediente clÃnico mediante la escala de Glasgow la cual es el método clÃnico para la evaluación pronostica del estado de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálicos basado en la respuestas motora, ocular y al estimulo verbal, establecida por el servicio de neurologÃa o neurocirugÃa.
DEFINICION CONCEPTUAL DE LOS HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DEL TRAUMATISMO DE CRANEO
CaracterÃsticas de imagen por tomografÃa de la anatomÃa normal y anormal del cráneo después de un traumatismo.
DEFINICION OPERACIONAL DE LOS HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DEL TRAUMATISMO DE CRANEO:
Mediante la escala de Marshall Coma Data Bank la cual agrupa las manifestaciones tomograficas en VI grados y Cada uno caracterizado por diversos hallazgos, siendo los siguientes:
Escala De Marshall Coma Data Bank
Pronóstico
bueno / malo
| LESION TIPO I | No se observan lesiones en la TC | 62% | 38% | ||||
| LESION TIPO II | Cisternas presentes (perimesencefalica) Desviación de la lÃnea media menor de 5mm y/o Lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc Puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño. | 35% | 65% | ||||
| LESION TIPO III | Cisterna comprimidas o ausentes Desviación de la lÃnea media menor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc | 16% | 84% | ||||
| LESION TIPO IV | Desviación de la lÃnea media mayor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc | 6% | 94% | ||||
| LESION TIPO V | cualquier lesión evacuada quirúrgicamente | 23% | 77% | ||||
| LESION TIPO VI | Masa no evacuada mayor de 25cc Lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc, no evacuada quirúrgicamente. | 11% | 89% |
DEFINICION CONCEPTUAL DEL VALOR PREDICTIVO
Se considera un valor predictivo como una probabilidad de tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positiva. Es el resultado de la división entre los resultados positivos enfermos entre el total de resultados positivos, es decir la suma de los falsos positivos más los verdaderos positivos.
DEFINICION OPERACIONAL DEL VALOR PREDICTIVO:
Aplicando el modelo matemático de regresión logÃstica, utilizando el paquete estadÃstico computarizado STATISTICS sobre WINDOWS última versión sobre una base de datos de los pacientes incluidos en el estudio.
VARIABLE INDEPENDIENTES
DEFINICION CONCEPTUAL DE LA EDAD DEL PACIENTE
Tiempo medido en años desde el nacimiento hasta el momento del ingreso al estudio.
DEFINICION OPERACIONAL DE LA EDAD DEL PACIENTE:
Se tomará de lo referido en el expediente y se expresará en años.
DEFINICION CONCEPTUAL DEL GÉNERO DEL PACIENTE:
Conjunto de caracteres comunes de una persona
DEFINICION OPERACIONAL DEL GÉNERO DEL PACIENTE:
Se tomará de lo referido en el expediente y se expresará en masculino y femenino.
| VARIABLE | TIPO (NOMINAL /ORDINARIA) | ESCALA CUANTITATIVA /CUALITATIVA | UNIDAD DE MEDICION |
| HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DEL TCE | ORDINARIO | Cuantitativa | Cisternas basales presentes o ausentes Desplazamiento de la lÃnea media mayor o menor de 5mm Lesión mixta mayor de 25cc o menor de 25cc Fractura o sin fractura Masa evacuada quirúrgicamente o sin evacuación |
| EDAD | ORDINARIO | Cuantitativa | 15 a 24 años 25 a 34 años 35 a 44 años 45a 50 años Mayor 50 años |
| GENERO | Nominal | Cualitativa | Masculino Femenino |
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
- Determinar el valor predictivo de la tomografÃa computada de cráneo en los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo mediante la clasificación de Marshall Data Bank y su relación pronostica con la escala de conciencia de Glasgow.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Determinar la incidencia y prevalencia del traumatismo craneoencefálico moderado a severo
- Determinar el Género y rango de edad más frecuente
- Establecer la relación entre los hallazgos tomograficos según la clasificación de Marshall y la escala de Glasgow al ingreso del paciente.
- Establecer la relación entre los hallazgos tomograficos según la clasificación de Marshall y la escala de Glasgow al engreso del paciente
- Determinar el porcentaje de mortalidad y la relación con los hallazgos tomograficos
CRITERIOS DE INCLUSION
- Pacientes diagnosticados como traumatismo craneoencefálico moderado a severo mediante la escala de Glasgow, escala menor de 8 puntos establecida por el servicio de neurologÃa o neurocirugÃa.
- Pacientes que presenten escala de Glasgow mayor de 8 pero que sufran deterioro neurológico hasta alcanzar escala de Glasgow menor de 8
- Pacientes que cuenten con una TomografÃa de cráneo al ingreso y sus controles tomograficos hasta la resolución del caso.
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Pacientes que no cuenten con un controles tomograficos.
- pacientes con traumatismo craneoencefálico leve con escala de Glasgow de 15 y sin deterioro neurológico.
CRITERIOS DE ELIMINACION
- Pacientes que continuaron su tratamiento y control tomografico en otro hospital
TIPO DE ESTUDIO
- Retrospectivo, observacional y descriptivo.
LUGAR Y TIEMPO
- La investigación se realizara en el departamento de RadiologÃa e Imagen en el área de TomografÃa del Hospital General Regional No. 1 “Lic. Ignacio GarcÃa Téllez†en el periodo comprendido entre el 1º de Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2012.
UNIVERSO
- Pacientes ingresados en el servicio de terapia intensiva del Hospital General Lic. Ignacio GarcÃa Téllez, de Mérida Yucatán en el periodo comprendido del 1 de enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2012 con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico moderado a severo.
TAMAÑO Y TIPO DE MUESTRA
- Todos los pacientes diagnosticados con traumatismo craneoencefálico moderado a severo clasificados clÃnicamente con escala de Glasgow menor de 8 y que cuenten con tomografÃa de cráneo realizados en el departamento de radiologÃa e imagen del Hospital General Regional No1 “Ignacio GarcÃa Téllez†durante el periodo de 1 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012. En base en la fórmula de Cálculo del tamaño de la muestra para poblaciones finitas. La cual es n= (3.84) x N x 0.5 x 0.5 / (0.0025) x (N-1) + (3.84) x0.5 x 0.5
Tomado como base la cantidad de 56 tomografÃas de pacientes ingresados a urgencias por TCE en promedio cada mes, la muestra seria de 48. Redondeando la muestra final serÃa de 49 pacientes.
METODOLOGIA
Se realizará un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo en pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva del hospital General “Lic. Ignacio GarcÃa Téllez†en el periodo mencionado con diagnostico clÃnico de traumatismo craneoencefálico moderado a severo establecido mediante la escala de Glasgow establecida por el servicio de neurologÃa o neurocirugÃa, Tomando en cuenta los criterios de inclusión, exclusión y eliminación mencionados previamente, se seleccionará el grupo de personas a estudiar las cuales servirán como muestra para el estudio. Se elaborará una ficha de recolección de datos las cuales se procesaran con la finalidad de elaborar tablas y graficas que faciliten el análisis estadÃstico Posteriormente se revisaran los expedientes clÃnicos y se correlacionara el estado de conciencia documentado por la puntuación obtenida en la escala de Glasgow (anexo 1) y su correlación tomografÃa al inicio y a su egreso mediante la aplicación de la clasificación de Marshall Coma Data Bank (anexo 2) ambas documentadas en la ficha de recolección de datos. Se comparará los cambios tomograficos de ingreso y al egreso y se relacionará con la mortalidad. Posteriormente se determinara el valor predictivo de la tomografÃa mediante una ecuación pronostica basada en el modelo matemático de Regresión logÃstica utilizando el paquete estadÃstico computarizado STATISTICS sobre WINDOWS en su última versión (02) sobre la base de datos obtenida.
ANALISIS ESTADISTICO
Los datos obtenidos en la ficha de recolección de datos se colocaran en una base datos y se realizara su análisis estadÃstico utilizando una ecuación pronostica basada en el modelo matemático de Regresión logÃstica utilizando el paquete estadÃstico computarizado STATISTICS sobre WINDOWS en su última versión (02) sobre la base de datos obtenida.
Con el fin de encontrar una ecuación pronostica que determinará el valor predictivo de la tomografÃa computarizada en pacientes con TCE moderado a severo, el modelo de regresión logÃstica es el siguiente:
1
P (y:1): ——————————————————
1+exponencial (B0-B1x1-B2x2-B3x3-B4X4-B5x5
Donde:
B0: Constante
B1: Coeficientes de regresión
X1: Variables explicativas
Exponencial: 2,71828
X1: Escala de coma de Glasgow
X2: Estado del tercer ventrÃculo
X3: Desplazamiento de la lÃnea media
X4: Presencia de hemorragia subaracnoidea
X5: Estado de la cisterna perimesencefálica
De esta forma se evaluará la relación existente entre la clasificación imageneológica de Marshall y la escala de coma de Glasgow inicial y al egreso.
Se obtendrán valores predeterminados y la posterior corroboración de los hallazgos tomograficos y estado clÃnico del paciente se elaboraran de tablas de 2×2 y gráficas que faciliten la discusión de los resultados obtenidos.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
- Debido a que las caracterÃsticas metodológicas del estudio siendo este del tipo retrospectivo, observacional y descriptivo no se aplicará el consentimiento informado ya que se considera este de carácter no imprescindible.
RECURSOS HUMANOS, FISICOS, FINANCIEROS:
- Médicos Radiólogos, y un servidor, residente de tercer año de la especialidad de radiologÃa e imagen.
- Equipo de TomografÃa modelo de la marca Toshiba.
- Instalaciones del servicio de radiologÃa, 1 computadora, 1 impresora y hojas tamaño carta.
- Presupuesto. Los estudios corresponden a la atención necesaria en estos pacientes y no condiciona erogación adicional al instituto. Los gastos de papelerÃa serán cubiertos por los investigadores.
INSTRUMENTOS DE MEDICION
ESCALA DE GLASGOW (anexo 1)
| RESPUESTA OCULAR (O) | |
| ESPONTANEACON ESTIMULO VERBALCON DOLORNULA | 4321 |
| RESPUESTA MOTORA (M) | |
| OBEDECELOCALIZAFLEXIONAPOSTURA DE FLEXION ANORMALPOSICION DE EXTENSIONNULA | 654321 |
| RESPUESTA VERBAL (V) | |
| ORIENTADOCONFUSOPALABRAS INCOHERENTESSONIDOS INCOMPRENSIBLESNULA | 5 4 3 2 1 |
TCE LEVE: 12 a 15 puntos
TCE MODERADO: De 9 a 12 puntos
TCE SEVERO: De 3 a 8 puntos
ANEXO.2
TOMOGRAFIA DE INGRESO Y DE CONTROL
Escala De Marshall Coma Data Bank
Pronóstico
bueno / malo
| LESION TIPO I | No se observan lesiones en la TC | 62% | 38% | ||||
| LESION TIPO II | Cisternas presentes Desviación de la lÃnea media menor de 5mm y/o Lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc Puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño. | 35% | 65% | ||||
| LESION TIPO III | Cisterna comprimidas o ausentes Desviación de la lÃnea media menor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc | 16% | 84% | ||||
| LESION TIPO IV | Desviación de la lÃnea media mayor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc | 6% | 94% | ||||
| LESION TIPO V | cualquier lesión evacuada quirúrgicamente | 23% | 77% | ||||
| LESION TIPO VI | Masa no evacuada mayor de 25cc Lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc, no evacuada quirúrgicamente. | 11% | 89% |
ANEXO 3
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Mérida, Yucatán, México.
Fecha:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Servicio:
Se aplicó el consentimiento informado
Si
No
Escala de Glasgow:
Leve: 12-15 Moderada:9-12 Severa:3-8
TOMOGRAFIA DE INGRESO Y DE CONTROL
Escala De Marshall Coma Data Bank
Pronóstico
bueno / malo
| LESION TIPO I | No se observan lesiones en la TC | 62% | 38% | ||||
| LESION TIPO II | Cisternas presentes Desviación de la lÃnea media menor de 5mm y/o Lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc Puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño. | 35% | 65% | ||||
| LESION TIPO III | Cisterna comprimidas o ausentes Desviación de la lÃnea media menor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc | 16% | 84% | ||||
| LESION TIPO IV | Desviación de la lÃnea media mayor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc | 6% | 94% | ||||
| LESION TIPO V | cualquier lesión evacuada quirúrgicamente | 23% | 77% | ||||
| LESION TIPO VI | Masa no evacuada mayor de 25cc Lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc, no evacuada quirúrgicamente. | 11% | 89% |
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Valor predictivo positivo de la tomografÃa computarizada en el traumatismo craneoencefálico moderado a severo en pacientes hospitalizados en el Hospital General LIC Ignacio GarcÃa Téllezâ€
AUTORES: González R, Orozco J, Cervera A
| ACTIVIDADES 2012/2013 | ENE | FEB | MAR | ABR | MAY | JUN | JUL | AGO | SEP | OCT | NOV | DIC | ENE |
| REALIZACION DEL PROTOCOLO | X | X | X | X | X | ||||||||
| AUTORIZACION | X | ||||||||||||
| RECOPILACIONDE DATOS | X | X | X | ||||||||||
| RECOLECCION DE LA INFORMACION | X | X | X | ||||||||||
| ANALISIS DE LOS RESULTADOS | X | ||||||||||||
| PUBLICACIONDE LOS RESULTADOS | X |
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Academia Mexicana de cirugÃa. Manual de trauma. México: Masson-salvat, 1996.
- Colegio americano de cirujanos. Comité de trauma. Curso avanzado de apoyo vital
- en trauma, chicago, 1994.
- Wyngaarden R, Smith C, Bennett. Tratado de medicina interna. Cecil.19ª edición.vol 2
- Kummar, Cotran,Robbins. PatologÃa humana. Mcgrraw-Hill interamericana.
- Unger JM, Gentry LR, Grossman Neurorradiologia.CapÃtulo 5.Traumatismos cefálicos.Pag.243-270.
- Cooper P. head injury, 2nd ed, Baltimore, Williams and Wilkins, 2008.
- Levin H,Eisenberg H, Benton A: In levin HS (ed): Mild head injury. New York, oxford university Press, 2009una revisión amplia de las secuelas de lesiones cerebrales menores y moderadas.
- Adams HJ, Brierley JB,et al: The efects of sistemisc hypotension upon the human brain. Clinical and neuropathological observations in 11 cases, brain 89 (2) 235-268, 1966.
- Anderson CV, wood DM, et al: lesion volume, injury severity, and thalamic integrity following head injury, j neurotrauma 13(1), 35-40, 1996.
- Antonyshyn O, Gruss JS, et al: Blowing fractures of the orbit, plastic and reconstructive surg. 84(1):10-20,1989.
- Aoki N: chronic subdural hematoma in infancy. J, Neurosurgery, 73,201-205,1990.
FABRICIO
enero 31, 2019 at 3:02 amDe localización extra axial en fosa posterior izquierda se identifica un área hipodensa bien definida con densidad similar al LCR que mide 22×18 mm que no realza a la administración del medio de contraste.
lucero
noviembre 21, 2021 at 4:55 pmhola quisiera esa tesis para mi