“Valor predictivo de la tomografía computarizada en el traumatismo craneoencefálico moderado a severo en pacientes hospitalizados en el Hospital General

RESUMEN

Los traumatismos craneoencefálicos son causa frecuente de mortalidad en los países industrializados y en vías de desarrollo afectando principalmente a la población laboral teniendo como consecuencia importante lesiones permanentes e incapacitantes o la muerte misma, por lo general estos pacientes son trasladados a centros hospitalarios de primer y segundo nivel para su atención médica inmediata.

Por otro lado los estudios de imagen como la resonancia magnética y la tomografía computada son Herramientas diagnosticas de imagen que facilitan la evaluación sistemática y pronostico evolutivo de las lesiones craneales secundarias a traumatismos.

Es importante conocer el valor predictivo de la tomografía de cráneo en los pacientes con traumatismo craneoencefálico hospitalizados en nuestro hospital específicamente utilizando la escala de Marshall Coma Data Bank ya que predice el pronóstico de los pacientes con este padecimiento.  Por lo que el estudio llamado  “valor predictivo de la tomografía computarizada en el traumatismo craneoencefálico moderado a severo en los pacientes hospitalizados en el hospital general Lic. “Ignacio García Téllez” en el periodo del 1  de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012″ es del tipo retrospectivo, observacional y descriptivo.  Su metodología consistirá después de tomar los criterios de inclusión, exclusión  y eliminación, se seleccionará el grupo  de personas a estudiar las cuales servirán como muestra para el estudio. Se elaborará una ficha de recolección de datos las cuales se procesaran con la finalidad de elaborar tablas y graficas que faciliten el análisis estadístico  Posteriormente se revisaran los expedientes clínicos y se correlacionara el estado de conciencia documentado por la puntuación  obtenida en la escala de Glasgow  (anexo 1) y su correlación tomografía al inicio y a su egreso mediante la aplicación de la clasificación de Marshall Coma Data Bank (anexo 2) ambas documentadas en la ficha de recolección de datos. Se comparará los cambios tomograficos de ingreso y al egreso y se relacionará con la mortalidad.  Posteriormente se determinara el valor predictivo de la tomografía mediante una ecuación pronostica basada en el modelo matemático de Regresión logística utilizando el paquete estadístico computarizado STATISTICS sobre WINDOWS  en su última versión (02) sobre la base de datos obtenida.  De igual forma se determinara la incidencia y prevalencia de esta patología, así como la distribución de los pacientes  por edad y sexo para su mejor conocimiento.

MARCO TEORICO

La mortalidad y morbilidad por traumatismos han aumentado en los últimos decenios debido a la proliferación de los accidentes, la violencia  civil y las catástrofes naturales e industriales que día a día hacen blanco más frecuente de la agresión.

En la actualidad el traumatismo representa la primera causa de mortalidad en los cuatro decenios iniciales de la vida. Abarca precisamente las etapas más productivas en la existencia  del ser humano. (1).

En los últimos dos decenios, en países desarrollados se ha podido reducir la tasa de mortalidad anual por 100,000 habitantes de 24.6% a 19.3%, por otra parte también se ha disminuido hasta el 43%el número de accidentes en vehículos motorizados, aunque han aumentado las lesiones por proyectiles de armas de fuego. Las causas más frecuentes se atributen a accidentes de tránsito,  asaltos y caídas, que a menudo  se relacionan con el abuso del alcohol o drogas y que afectan predominantemente a la población activa entre los 15 y 30 años. Es importante hacer notar que cuando se trata de un traumatismo craneoencefálico grave la mortalidad puede ser de 30 a 50%, y  está  relacionado directamente con el retraso en la atención, por aumento de la lesión cerebral secundaria.  (2)

Ante la presencia de un paciente politraumatizado y más aun con traumatismo craneoencefálico moderado a severo es importante sistematizar la evaluación y las terapéuticas iniciales de este grupo de pacientes

La neurorradiología de los traumatismos craneoencefálicos ha experimentado espectaculares cambios en la última década gracias al advenimiento de nuevos métodos diagnósticos por imagen como la resonancia magnética y la tomografía. Las pruebas neurológicas elaboradas para localizar correctamente una lesión ocupante de espacio, como una hemorragia intracraneal, ya no tienen gran importancia dado que la tomografía define con gran precisión la naturaleza y la localización de la lesión, facilitando así la rápida aplicación del tratamiento.

Desde los primeros días de la tomografía,  cuando se visualizo el contenido del cráneo de forma no invasiva, la tomografía ha constituido el principal método de evaluación de los pacientes con lesiones craneales agudas. Su capacidad para demostrar con rapidez lesiones corregibles quirúrgicamente, fracturas, hemorragias subaracnoideas hace de la Tomografía  el procedimiento de elección para la evaluación  de las lesiones craneales agudas. La Tomografía diferencia la hemorragia aguda del edema cerebral y determina si un hematoma es intra o extra cerebral. (3).

El traumatismo craneoencefálico es un problema de salud pública importante.  No solo causan más de 50,000 muertes cada año en países como los estados unidos; una verdadera epidemia de lesiones menos graves origina morbilidad a largo plazo por alteraciones intelectuales y conductuales. (4)

La incidencia en cualquier área determinada se estima de 200 por cada 100,000 habitantes y de cada 250 a 300 TCE clasificados como leves, existirán 15 a 25 TCE moderados y  15 a 10 TCE severos. 

Aunque las lesiones graves de la cabeza son sobre todo una afección a jóvenes, con su mayor frecuencia entre los 15 y 30 años, no hay excepción por edad o grupo socioeconómico.  Las lesiones por proyectiles, en particular heridas por arma de fuego que penetran  en el cráneo y cerebro, son más frecuentes en áreas urbanas con deterioros económicos y sociales pero están lejos de limitarse dichas zonas.

Las lesiones de la cabeza incluyen una gran gama de alteraciones anatomopatológicas de gravedad variable. En casi todos los traumatismos no penetrantes del cerebro hay una lesión axonal difusa subyacente, un trastorno en el cual los axones se desgarran al momento del impacto ó se degeneran poco después por daño traumático isquémico irreversible de las fibras.

En estas alteraciones de la sustancia blanca se superponen contusiones, que representan hemorragia mixta en los tejidos y hematomas, que son acumulaciones más focales de sangre. Los hematomas pueden ocurrir en la superficie externa de la dura (hematoma extradural), bajo la misma y sobre el cerebro subyacente (hematoma subdural) o dentro de la sustancia cerebral (hematoma parenquimatoso).

En traumatismos craneoencefálicos  leves a moderados la frecuencia de hematomas quirúrgicos es baja. Sin embargo, a medida que aumenta el grado de lesión neurológica es mayor la gravedad de lesión axonal difusa casi en proporción directa, igual que la frecuencia de hematomas intracraneales. Las lesiones más graves de la cabeza se caracterizan por una combinación de alteraciones anatomopatológicas  que consisten en contusión, lesión axonal difusa y en casi 40% de los casos, hematomas de un tamaño que requiere tratamiento quirúrgico.

El daño del cerebro por una lesión traumática ocurre por diversos procesos dinámicos. El impacto, además de causar grados inmediatamente variables de anormalidad, inicia una serie de acontecimientos, que si no se interrumpen, pueden originar alteraciones mucho más graves en los tejidos e incluso  la muerte. En los últimos 15 años ha sido cada vez más obvio que el daño primario del parénquima cerebral que al principio parece moderado y compatible con una buena recuperación, en muchos casos puede originar el desarrollo ulterior de un hematoma intracraneal o daño cerebral isquémico por choque, hipoxia o ambas.(5)

El daño traumático primario del cerebro puede separarse en tres procesos básicos: 1) lesión axonal difusa, 2) contusión cerebral y 3) hematoma intracraneal. La lesión axonal difusa ocurre en lesiones graves de la cabeza y tiene predilección por el tallo encefálico, el cuerpo calloso y la sustancia blanca profunda.

Estudios experimentales sugieren que en pacientes que solo sufren una concusión, es decir, perdida pasajera del conocimiento por lo general sin residuos o mínimos, quizá ocurran grados menores de lesión axonal difusa. En traumatismos craneoencefálicos más graves, aumenta de manera proporcional el número de áreas y la gravedad de la lesión axonal difusa.

En algunas personas con una lesión casi inmediatamente mortal, se ha observado alteraciones de la sustancia blanca que interrumpen por completo vías sensorio motoras largas en la unión cervicobulbar.(6)

Las contusiones traumáticas pueden ocurrir en todo el cerebro pero son más frecuentes en la superficie cortical y en la sustancia blanca superficial. Varían de menos de 2 a 3mm hasta lesiones más grandes. Estas áreas de lesión tisular son importantes por varias razones. Primero, representan áreas de daño cuando menos en parte irreversible del cerebro. Según su tamaño y localización de las contusiones, las consecuencias pueden variar de no detectables a hemiplejia o afasia densas. Segundo, las contusiones pueden actuar como lesiones en masa por el desarrollo de edema secundario en los tejidos vecinos. Estas combinaciones de edema y tejido hemorrágico pueden crecer, en forma progresiva, y actuar desplazamiento y deformación cerebrales.

El tercer tipo de lesión primaria del cerebro, que puede presentarse en el transcurso de horas o día después de la lesión, es la hemorragia intracraneal, que origina hematomas epidurales, subdurales o intraparequimatosos.

Los hematomas epidurales suelen deberse a lesiones por impactos moderados. Los hematomas extradurales, de manera característica son consecutivos a fracturas del hueso temporal con laceración de la arteria meníngea media. En algunos casos, la hemorragia epidural puede ser consecutiva a una fractura que desgarra uno de los principales senos venosos de drenaje del cerebro. La evolución clínica del hematoma epidural se describe clásicamente como una perdida pasajera del conocimiento, seguido de un periodo de lucidez, y a continuación deterioro muy súbito.(7)

Los hematomas subdurales se dividen en tres subgrupos: agudos, subagudos, y crónicos. Un hematoma subdural agudo casi siempre significa una lesión cerebral grave y se acompaña de lesión axonal difusa importante y contusiones en casi 80% de los pacientes. La mayoría de los enfermos con hematomas subdurales agudos están inconscientes por el impacto y la mitad de ellos muere. No obstante, casi 20% desarrolla un hematoma subdural, más o menos aislado, que puede expandirse y causar un deterioro súbito.

En estudios recientes han demostrado que la cirugía temprana de hematomas subdurales agudos mejora el resultado final. La frecuencia de los hematomas subdurales agudos aumenta con la edad, ya que la atrofia cerebral, facilita la expansión de dichas hemorragias venosas. Casi todos los hematomas subdurales son causados por un desgarro de las venas comunicantes que drenan la sangre de la superficie del cerebro hacia los senos mayores o por laceración de las venas corticales en la región de la cisura silviana.  Es especialmente probable que haya hematomas subdurales agudos después de agresiones, caídas y accidentes en vehículos de motor cuando la cabeza se desacelera en forma súbita en el impacto.

Los hematomas subdurales subagudos consisten en coágulos de sangre bajo la duramadre en la superficie del cerebro, que se desarrollan 48 horas a una semana de la lesión. Algunos deber surgir en el transcurso de unas horas del impacto pero no alcanzan un tamaño suficiente para causar depresión de la conciencia o un déficit neurológico focal. Los pacientes con hematomas subdurales subagudos suelen ser mayores de 50 años.

Los hematomas subdurales crónicos suelen ocurrir entre una y seis semanas después de la lesión, y con frecuencia son bilaterales, estos ocurren en personas de mayor edad, y muchos sufren de enfermedades crónicas, como alcoholismo y demencia. También se relacionan con un gran tamaño, debido a que la atrofia cortical acompañante del envejecimiento permite su expansión.

El tercer tipo de hematoma intracraneal es la hemorragia intraparenquimatosa. En ocasiones se denomina hemorragia intracerebral. Su tamaño puede variar de uno a 100ml. Las hemorragias intraparenquimatosas suelen originarse por alteración vascular al momento del impacto y pueden exacerbarse por hipertensión arterial o alteraciones en la coagulación, en especial en alcohólicos.

Para evaluar la gravedad existen  varias clasificaciones; sin embargo,  la más útil por práctica y que es conocida por la mayoría de los médicos que atienden a pacientes con traumatismo se ha relacionado con la escala de Glasgow. En esta se define la gravedad, y se vigila la evolución y la respuesta al tratamiento. Por lo tanto se dice que un paciente tiene un traumatismo craneal grave cuando el paciente tiene una puntuación menor de 9  o que requiere neurocirugía como consecuencia del mismo, aunque tenga una puntuación mayor; si hay datos de lesión neurológica, como la contusión, la laceración o hematoma intracraneal no quirúrgico.(8).

La escala de Glasgow es una clasificación de tipo fisiológica. Fue descrita en 1974  y se basa en los hallazgos relacionados con el nivel de conciencia. Los puntos a evaluar son tres: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La puntuación máxima es de 15 puntos y la mínima de 3 puntos. Cuánto más alta la puntuación mejor es el pronóstico.

La escala de Glasgow permite clasificar a los traumatismos craneoencefálicos en leve, moderado a severo según su puntaje ya que determina estado de conciencia. Se considera clínicamente un traumatismo craneoencefálico leve cuando la escala es de 13 a 15 puntos, los pacientes han perdido el estado de conciencia en un tiempo menor de 30 minutos y presentan una recuperación completa. El traumatismo craneoencefálico moderado tiene un puntaje de la escala de Glasgow de 9 a 12, los pacientes se encuentran letárgicos o estuporosos, requieren hospitalización y pueden necesitar neurocirugía. El traumatismo craneoencefálico severo tiene un puntaje de la escala de Glasgow de 3 a 8, los pacientes se encuentran comatosos, no pueden abrir sus ojos, seguir ordenes y  sufren de lesiones neurológicas importantes, cuentan con estudios de neuroimágen anormal como fracturas, hemorragias lo que compromete de forma importante la vida de estos pacientes siendo necesario la intervención quirúrgica y largos periodos en unidades de terapia intensiva ya que su recuperación es prolongada y generalmente incompleta.

Sus ventajas radican en que es una escala fácil de manejar en el estadio pre hospitalario, tiene poca variabilidad inter observador, y permite definir y evaluar la profundidad del coma. Puede ser utilizada para evaluar los cambios evolutivos del estado de conciencia a lo largo del tiempo.

Entre sus desventajas podemos mencionar que no es útil para predecir mortalidad y que al ser una escala ordinal la diferencia entre unidades no es consistente y solo permite comparar mejor con peor. Como ejemplo podemos decir que es imposible comparar un grupo de Glasgow de 10 con un grupo de Glasgow de 12. Esta se basa en el estado de alerta del paciente por lo tanto esta puede fallar tanto sobrestimando como subestimando el grado de lesión.

 EL diagnostico por imagen de los traumatismos cefálicos tienen importancia crucial tanto en la evaluación del alcance de la lesión traumática  como la elección oportuna del tratamiento más adecuado. En la actualidad la búsqueda de predictores pronósticos del paciente politraumatizado es una premisa de primer orden. A través de la historia de la neurocirugía ningún método diagnostico y pronostico del paciente con traumatismo craneoencefálico ha logrado los éxitos obtenidos como la tomografía computarizada (TC)

El método más eficaz para el estadiaje de los traumatismos agudos es la tomografía computarizada, una técnica rápida y precisa al momento  de detectar una hemorragia aguda (alta densidad en las imágenes sin contraste). La tomografía computarizada es un medio excelente para evaluar las fracturas faciales y craneales

Normalmente el manejo de los pacientes poli traumatizados con afección moderada a severa es uniforme, es decir son ingresados y enviados a realización de un estudio tomográfico ya que este método de imagen es el medio más seguro y precoz en identificar una lesión intracraneal silente clínicamente; por lo que se considera a la tomografía de cráneo un método de imagen con alto valor pronóstico

Es importante saber que no todas las hemorragias tienen una densidad elevada, en pacientes anémicos o alcoholizados con alteraciones de la coagulación se pueden ver las lesiones isodensas o hipodensas.

Al evaluar un paciente con un traumatismo craneoencefálico mediante la tomografía, el estudio debe incluir de forma rutinaria las ventanas cerebral, subdural, y óseas.

Al inicio de los años 70 se construyo el primer tomógrafo en el hospital de Arlington, Inglaterra, transformándose de inmediato en una herramienta irremplazable para la neurorradiología y neurocirugía.  En los años 80 se realizó un estudio multicentrico en las universidades de Virginia, Texas, California y el instituto nacional de desordenes neurológicos estableciendo el llamado Traumatic Coma Data Bank donde se establece una nueva  clasificación de criterios   tomograficos en pacientes con traumatismo craneoencefálico  llamándose a esta La clasificación de Marshall Coma Data Bank

La clasificación de Marshall describe la relación entre la Tomografía, la mortalidad y la probabilidad de desarrollar hipertensión endocraneana.

  • Lesión difusa tipo I: No se ven lesiones en la TAC.
  • Lesión difusa tipo II cisternas presentes, con desviación de la línea media menor de 5mmy/o: lesiones de densidad  alta o mixta pero no mayores  a 25cc (puede incluir fragmentos óseas o cuerpos extraños).
  • Lesión difusa tipo III: Cisternas comprimidas o ausentes, con desviación de la línea media menor de 5mm, y sin lesiones de densidad alta o mixta mayores a 25cc.
  • Lesión difusa tipo IV: Desviación de la línea media mayor de 5mm,y ausencia de lesiones de densidad alta o mixta mayores de 25cc.
  • Tipo V: masa evacuada Cualquier masa evacuada quirúrgicamente.
  • Lesión tipo VI: (masa no evacuada) Lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc, no evacuada  quirúrgicamente.

Esta clasificación se relaciona con un valor pronostico según su grado o tipo, la lesión tipo I se relaciona con buena evolución del 62% y mala evolución del 38%, la lesión tipo II se relaciona con buena evolución del 35% y mala evolución con el 65%, la lesión tipo III se relaciona con buena evolución del 16% y mala evolución del 84%, lesión tipo IV con 6% buena evolución y mala evolución del 94%, siendo las tipo III Y IV las de mayor valor predictivo de fatalidad, la lesión tipo V masa evacuada presenta una mejoría, buena evolución del 23% y mala evolución del 77% y masa no evacuada presenta igual forma valor de mal pronóstico, de buena evolución del 11% y mala evolución del 89%. Ambas escalas tanto la escala de Glasgow como la escala de Marshall (9).

La tomografía computarizada, igual que la presencia de factores clínicos como edad del paciente, nivel de consciencia al ingreso, aportan datos claves para el establecimiento del pronóstico y recuperación funcional de los pacientes, en el estudio multicéntrico mencionado previamente “Traumatic Coma Data Bank” ha podido confirmar la estrecha relación entre la TC y la evolución clínica, la clasificación de los pacientes según los hallazgos tomográficos los divide en seis categorías según las variables que predominen en el edema cerebral responsables de la hipertensión endocraneana siendo estas el desplazamiento de la línea media, lesión masa y su volumen, y si fue o no evacuada quirúrgicamente. La recuperación clínica de los pacientes se categoriza en cinco grupos según la escala de Glasgow: Grupo: V: Pacientes con buena evolución es decir vida normal con pequeños déficit neurológicos o psicológicos, Grupo IV: Discapacidad moderada a los pacientes con déficit neurológico o psicológico evidente pero que pueden realizar una vida independiente, Grupo III: Pacientes con discapacidad Grave, a los pacientes con secuelas neurológicas o mentales. Grupo II:  Estado vegetativo persistente, Grupo I: Mortalidad.

Es posible correlacionar el estado clínico del paciente con traumatismo craneoencefálico con los hallazgos por tomografía, siendo esta ultima herramienta diagnóstica de gran valor pronóstico como se ha mencionado con anterioridad sobre todo en la evolución clínica de los pacientes con traumatismo craneoencefálico tanto en adultos como en pediátricos.(10).

En cuanto a los traumatismos craneoencefálicos leves, es decir pacientes con escala de Glasgow de 13 a 15 puntos, son normalmente ingresados para observación clínica en caso de permanecer con un estado de conciencia normal son dados de alta, sin embargo existe una minoría alrededor del 6% de los traumatismos craneoencefálicos leves que presentan fractura de la base del cráneo con posterior deterioro del estado de alerta durante las primeras 24 horas de estancia hospitalaria o pueden presentar datos de contusión simple con focalización neurológica. (11)

 En la población adulta como en la pediátrica es importante que después de la historia clínica  y de la exploración física, una pronta realización de una tomografía de cráneo en pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo y en aquellos casos de traumatismo leve con sospecha clínica de posible deterioro neurológico para la oportuna determinación de la extensión de la lesión y pronto manejo médico o quirúrgico. (12)

JUSTIFICACION

  • Los traumatismos craneoencefálicos hoy en día son una causa importante de mortalidad en personas de edad activa, se considera que la incidencia en un área geográfica determinada es de 200 por cada 100,000  habitantes y que de cada 250 a 300 TCE leves hay 20 a 15 traumatismos moderados y 15 a 10 traumatismos severos,  en nuestro estado los traumatismos craneoencefálicos moderados a severos son también causa importante de mortalidad o de incapacidad permanente por lo tanto es importante tener un conocimiento amplio y extenso sobre el abordaje diagnóstico y  terapéutico en forma multidisciplinaria, teniendo en cuenta que los estudios de imagen son de  gran utilidad para determinar la extensión de una lesión  traumática es imprescindible realizar un estudio donde se pueda correlacionar el estado  clínico del paciente con traumatismo de cráneo con la Tomografía computada  para determinar el  pronóstico clínico del paciente con este padecimiento.    

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

  • Se desconoce cuál es valor predictivo  de la Tomografía computada de cráneo en los pacientes con traumatismo craneoencefálico  moderado a severo  en el Hospital General regional Lic. Ignacio García Téllez.
  • ¿Cuál es el valor predictivo de la tomografía computarizada en los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo en el hospital general regional Lic. Ignacio García Téllez en el periodo comprendido del 1 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012?

HIPOTESIS

  • EL valor predictivo de la tomografía de cráneo en el traumatismo craneoencefálico moderado a severo es mayor del 90%.

                  VARIABLES

DEFINICION CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

VARIABLES  DEPENDIENTES

HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MODERADO A SEVERO.

DEFINICION CONCEPTUAL DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza mecánica externa que ocasione un daño al encéfalo, se clasifica en leve, moderada y severo según el grado de conciencia.

DEFINICION OPERACIONAL DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Será obtenido del expediente clínico  mediante la escala de Glasgow la cual es el método clínico para la evaluación pronostica del estado de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálicos basado en la respuestas motora, ocular y al estimulo verbal, establecida por el servicio de neurología o neurocirugía.

DEFINICION CONCEPTUAL DE LOS HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DEL TRAUMATISMO DE CRANEO

Características de imagen por tomografía de la anatomía normal y anormal del cráneo después de un traumatismo.

DEFINICION OPERACIONAL DE LOS HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DEL TRAUMATISMO DE CRANEO:

Mediante la escala de Marshall Coma Data Bank la cual agrupa las manifestaciones tomograficas en VI grados y Cada uno caracterizado por diversos hallazgos, siendo los siguientes:

Escala De Marshall Coma Data Bank                                 

                                                                                                                                  Pronóstico

                                                                                                                                    bueno / malo 

LESION TIPO I No se observan lesiones en la TC   62%   38%      
LESION TIPO II Cisternas presentes (perimesencefalica) Desviación de la línea media menor de 5mm y/o Lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc Puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño. 35%   65%      
LESION TIPO III Cisterna comprimidas o ausentes Desviación de la línea media menor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc 16%   84%      
LESION TIPO IV Desviación de la línea media mayor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc 6%   94%      
LESION TIPO V     cualquier lesión evacuada quirúrgicamente 23%   77%      
LESION TIPO VI Masa no evacuada mayor de 25cc Lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc, no evacuada quirúrgicamente. 11%   89%      

DEFINICION CONCEPTUAL DEL VALOR PREDICTIVO

Se considera un valor predictivo como una probabilidad de tener una  enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positiva. Es el resultado de la división entre los resultados positivos enfermos entre el total de resultados positivos, es decir la suma de los falsos positivos más los verdaderos positivos.

DEFINICION OPERACIONAL DEL VALOR PREDICTIVO:

Aplicando el modelo matemático de regresión logística, utilizando el paquete estadístico computarizado STATISTICS sobre WINDOWS última versión sobre una base de datos de los pacientes incluidos en el  estudio.

VARIABLE INDEPENDIENTES

DEFINICION CONCEPTUAL DE LA EDAD DEL PACIENTE

Tiempo medido en años desde el nacimiento hasta el momento del ingreso al estudio.

DEFINICION OPERACIONAL DE LA EDAD DEL PACIENTE:

Se tomará de lo referido en el expediente y se expresará en años.

DEFINICION CONCEPTUAL DEL GÉNERO DEL PACIENTE:

Conjunto de caracteres comunes de una persona

DEFINICION OPERACIONAL DEL GÉNERO DEL PACIENTE:

Se tomará de lo referido en el expediente y se expresará en masculino y femenino.

VARIABLE TIPO (NOMINAL /ORDINARIA) ESCALA CUANTITATIVA /CUALITATIVA UNIDAD DE MEDICION
HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DEL TCE ORDINARIO Cuantitativa Cisternas basales presentes o ausentes Desplazamiento de la línea media mayor o menor de 5mm Lesión mixta mayor de 25cc o menor de 25cc Fractura o sin fractura Masa evacuada quirúrgicamente o sin evacuación
EDAD ORDINARIO Cuantitativa 15 a 24 años 25 a 34 años  35 a 44 años   45a  50 años Mayor 50 años  
GENERO Nominal Cualitativa Masculino Femenino

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

  • Determinar el valor predictivo  de la tomografía computada de cráneo en los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo mediante la clasificación de Marshall Data Bank y su relación pronostica con la escala de conciencia de Glasgow.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

  • Determinar la incidencia y prevalencia del traumatismo craneoencefálico moderado a severo 
  • Determinar el Género y rango de edad más frecuente
  • Establecer la relación entre los hallazgos tomograficos según  la clasificación de Marshall y la escala de Glasgow al ingreso del paciente.
  • Establecer la relación entre los hallazgos tomograficos según la clasificación de Marshall y la escala de Glasgow al engreso del paciente
  • Determinar el porcentaje de mortalidad y la relación con los hallazgos tomograficos

CRITERIOS DE INCLUSION

  • Pacientes diagnosticados como traumatismo craneoencefálico moderado a severo mediante la escala de Glasgow, escala menor de 8 puntos establecida por el servicio de neurología o neurocirugía.
  • Pacientes que presenten escala de Glasgow mayor de 8 pero que sufran deterioro neurológico hasta alcanzar escala de Glasgow menor de 8
  • Pacientes que cuenten con una Tomografía de cráneo al ingreso y  sus  controles tomograficos hasta la resolución del caso.

CRITERIOS DE EXCLUSION

  • Pacientes que no cuenten con un controles tomograficos.
  • pacientes con traumatismo craneoencefálico leve con escala de Glasgow de 15 y sin deterioro neurológico.

CRITERIOS DE ELIMINACION

  • Pacientes que continuaron su tratamiento y control tomografico en otro hospital

TIPO DE ESTUDIO

  • Retrospectivo, observacional y descriptivo.

LUGAR Y TIEMPO

  • La investigación se realizara en el departamento de Radiología e Imagen en el área de Tomografía del Hospital General Regional  No. 1 “Lic. Ignacio García Téllez” en el periodo comprendido entre el 1º de Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2012.

UNIVERSO

  • Pacientes ingresados en el servicio de terapia intensiva del  Hospital General Lic.  Ignacio García Téllez, de Mérida Yucatán en el periodo comprendido del 1 de enero  del 2012 al 31 de Diciembre del 2012 con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico moderado a severo.

TAMAÑO Y  TIPO DE  MUESTRA

  • Todos los pacientes diagnosticados con traumatismo craneoencefálico  moderado a severo  clasificados clínicamente con escala de Glasgow menor de 8 y que cuenten con tomografía  de cráneo realizados en el departamento de radiología e imagen del Hospital General Regional No1 “Ignacio García Téllez” durante el periodo de 1 de enero del  2012 al  31 de diciembre del 2012.  En base en la fórmula de Cálculo del tamaño de la muestra para poblaciones finitas. La cual es n= (3.84) x N x 0.5 x 0.5 / (0.0025) x (N-1) + (3.84) x0.5 x 0.5

Tomado como base la cantidad de 56 tomografías de pacientes ingresados a urgencias por TCE en promedio cada mes, la muestra seria de 48.  Redondeando la muestra final sería de 49 pacientes.

METODOLOGIA

Se realizará un estudio   retrospectivo, observacional y descriptivo en pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva del hospital General “Lic. Ignacio García Téllez” en el periodo mencionado con diagnostico clínico de traumatismo craneoencefálico moderado a severo establecido mediante la escala de Glasgow  establecida por el servicio de neurología o neurocirugía, Tomando en cuenta los criterios de inclusión, exclusión  y eliminación mencionados  previamente, se seleccionará el grupo  de personas a estudiar las cuales servirán como muestra para el estudio. Se elaborará una ficha de recolección de datos las cuales se procesaran con la finalidad de elaborar tablas y graficas que faciliten el análisis estadístico  Posteriormente se revisaran los expedientes clínicos y se correlacionara el estado de conciencia documentado por la puntuación  obtenida en la escala de Glasgow  (anexo 1) y su correlación tomografía al inicio y a su egreso mediante la aplicación de la clasificación de Marshall Coma Data Bank (anexo 2) ambas documentadas en la ficha de recolección de datos. Se comparará los cambios tomograficos de ingreso y al egreso y se relacionará con la mortalidad.  Posteriormente se determinara el valor predictivo de la tomografía mediante una ecuación pronostica basada en el modelo matemático de Regresión logística utilizando el paquete estadístico computarizado STATISTICS sobre WINDOWS  en su última versión (02) sobre la base de datos obtenida.

ANALISIS ESTADISTICO

Los datos obtenidos en la ficha de recolección de datos se colocaran en  una base datos y se realizara su análisis estadístico utilizando  una ecuación pronostica basada en el modelo matemático de Regresión logística utilizando el paquete estadístico computarizado STATISTICS sobre WINDOWS  en su última versión (02) sobre la base de datos obtenida.

Con el fin de encontrar una ecuación pronostica que determinará el valor predictivo de la tomografía computarizada en pacientes con TCE moderado a severo, el modelo de regresión logística es el siguiente:

                                                     1

P (y:1): ——————————————————               

              1+exponencial (B0-B1x1-B2x2-B3x3-B4X4-B5x5

Donde:

B0: Constante

B1: Coeficientes de regresión

X1: Variables explicativas

Exponencial: 2,71828

X1: Escala de coma de Glasgow

X2: Estado del tercer ventrículo

X3: Desplazamiento de la línea media

X4: Presencia de hemorragia subaracnoidea

X5: Estado de la cisterna perimesencefálica

De esta forma se evaluará la relación existente entre la clasificación imageneológica de Marshall y la escala de coma de Glasgow inicial y al egreso.

Se obtendrán valores predeterminados y la posterior corroboración de los hallazgos tomograficos y estado clínico del paciente se  elaboraran  de tablas de 2×2  y gráficas que faciliten la discusión de los resultados obtenidos.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

  • Debido a que las características metodológicas del estudio siendo este del tipo retrospectivo, observacional y descriptivo no se aplicará  el consentimiento informado ya que se considera este de carácter no imprescindible.

RECURSOS HUMANOS, FISICOS, FINANCIEROS:

  • Médicos Radiólogos,  y un servidor, residente de tercer año de la especialidad de radiología e imagen.
  • Equipo de Tomografía modelo de la marca Toshiba.
  • Instalaciones del servicio de radiología, 1 computadora,  1 impresora y hojas tamaño carta.
  • Presupuesto. Los estudios corresponden a  la atención necesaria en estos pacientes y no condiciona erogación adicional al instituto. Los gastos de papelería serán cubiertos por los investigadores.

INSTRUMENTOS DE MEDICION

ESCALA DE GLASGOW (anexo 1)

RESPUESTA OCULAR (O)  
ESPONTANEACON ESTIMULO VERBALCON DOLORNULA 4321
RESPUESTA MOTORA (M)  
OBEDECELOCALIZAFLEXIONAPOSTURA DE FLEXION ANORMALPOSICION DE EXTENSIONNULA 654321
RESPUESTA VERBAL (V)  
ORIENTADOCONFUSOPALABRAS INCOHERENTESSONIDOS INCOMPRENSIBLESNULA  5 4 3 2 1  

       TCE LEVE: 12 a 15 puntos

TCE MODERADO: De 9 a 12 puntos

TCE SEVERO: De 3 a 8 puntos

ANEXO.2

TOMOGRAFIA DE INGRESO Y DE CONTROL

Escala De Marshall Coma Data Bank                                 

                                                                                                                                  Pronóstico

                                                                                                                                    bueno / malo 

LESION TIPO I No se observan lesiones en la TC   62%   38%      
LESION TIPO II Cisternas presentes Desviación de la línea media menor de 5mm y/o Lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc Puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño. 35%   65%      
LESION TIPO III Cisterna comprimidas o ausentes Desviación de la línea media menor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc 16%   84%      
LESION TIPO IV Desviación de la línea media mayor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc 6%   94%      
LESION TIPO V     cualquier lesión evacuada quirúrgicamente 23%   77%      
LESION TIPO VI Masa no evacuada mayor de 25cc Lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc, no evacuada quirúrgicamente. 11%   89%      

ANEXO 3

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Mérida, Yucatán, México.

Fecha:

Nombre:

Edad:

Sexo:

Servicio:

Se aplicó el consentimiento informado

Si

No

Escala de Glasgow:

Leve: 12-15                             Moderada:9-12                                               Severa:3-8

TOMOGRAFIA DE INGRESO Y DE CONTROL

Escala De Marshall Coma Data Bank                                 

                                                                                                                                  Pronóstico

                                                                                                                                    bueno / malo 

LESION TIPO I No se observan lesiones en la TC   62%   38%      
LESION TIPO II Cisternas presentes Desviación de la línea media menor de 5mm y/o Lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc Puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño. 35%   65%      
LESION TIPO III Cisterna comprimidas o ausentes Desviación de la línea media menor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta menor de 25cc 16%   84%      
LESION TIPO IV Desviación de la línea media mayor de 5mm Sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc 6%   94%      
LESION TIPO V     cualquier lesión evacuada quirúrgicamente 23%   77%      
LESION TIPO VI Masa no evacuada mayor de 25cc Lesión de densidad alta o mixta mayor de 25cc, no evacuada quirúrgicamente. 11%   89%      

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Valor predictivo positivo de la tomografía computarizada en el traumatismo craneoencefálico moderado a severo en pacientes hospitalizados en el Hospital General LIC Ignacio García Téllez”

AUTORES: González R, Orozco J, Cervera A

ACTIVIDADES 2012/2013 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC     ENE
REALIZACION DEL PROTOCOLO   X X X X X                
AUTORIZACION                         X
RECOPILACIONDE DATOS                         X X X
RECOLECCION DE LA INFORMACION                     X X X
ANALISIS DE LOS RESULTADOS                         X
PUBLICACIONDE LOS RESULTADOS                         X

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Academia Mexicana de cirugía. Manual de trauma. México: Masson-salvat, 1996.
  2. Colegio americano de cirujanos. Comité de trauma. Curso avanzado de apoyo vital
  3. en    trauma, chicago, 1994.
  4.  Wyngaarden R, Smith C,  Bennett. Tratado de medicina interna. Cecil.19ª edición.vol 2
  5. Kummar, Cotran,Robbins. Patología humana. Mcgrraw-Hill interamericana.
  6. Unger JM, Gentry LR, Grossman Neurorradiologia.Capítulo 5.Traumatismos cefálicos.Pag.243-270. 
  7. Cooper P.  head injury, 2nd ed, Baltimore, Williams and Wilkins, 2008.
  8. Levin H,Eisenberg H, Benton A: In levin HS (ed): Mild head injury. New York, oxford university Press, 2009una revisión amplia de las secuelas de lesiones cerebrales menores y moderadas.
  9. Adams HJ, Brierley JB,et al: The efects of sistemisc hypotension upon the human brain. Clinical and neuropathological observations in 11 cases, brain 89 (2) 235-268, 1966.
  10. Anderson CV, wood DM, et al: lesion volume, injury severity, and thalamic integrity following head injury, j neurotrauma 13(1), 35-40, 1996.
  11. Antonyshyn O, Gruss JS, et al: Blowing fractures of the orbit, plastic and reconstructive surg. 84(1):10-20,1989.
  12. Aoki N: chronic subdural hematoma in infancy. J, Neurosurgery, 73,201-205,1990.
1 comment
  1. FABRICIO
    FABRICIO
    enero 31, 2019 at 3:02 am

    De localización extra axial en fosa posterior izquierda se identifica un área hipodensa bien definida con densidad similar al LCR que mide 22×18 mm que no realza a la administración del medio de contraste.

    Reply
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