SOLICITUD DE RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MEDICA  DE  ALTA  ESPECIALIDAD
DEPARTAMENTO CLINICO DE  IMAGENOLOGIA
SOLICITUD DE RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
NOMBRE DEL PACIENTE:
NUMERO AFILIACION:	TEL. O EXT. DEL SERVICIO SOLICITANTE
SEXO:	FEM	EDAD:	PESO:	TALLA:
SERVICIO SOLICITANTE :	UMAE:	HGR:
C. EXTERNA	HOSPITALIZADO	NO. CAMA:
FECHA SOLICITUD:	REGION ANATOMICA A ESTUDIAR:
DIAGNOSTICO PROBABLE:
DATOS CLINICOS QUE SUSTENTEN EL DIAGNOSTICO:
ESTUDIOS DE RAYOS X PREVIOS QUE SUSTENTEN EL DIAGNOSTICO:
QUE INFORMACION ESPECFICA DESEA OBTENER CON ESTE ESTUDIO?:
NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA MEDICO TRATANTE.	NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA JEFE SERVICIO.
PREPARACION DEL PACIENTE
· Acudir con ropa cómoda de algodón, sin metales ni adornos de plástico (en caso de mujeres sin maquillaje, no hacerse tratamiento en el cabello y uñas) y con aseo de su persona.
· No traer alhajas, celulares, tarjetas bancarias u objetos de metal (cinturones, aretes, pulseras, etc…)
· Pacientes con marcapasos cardiacos, prótesis cardiacas o metálicas, material de cirugía recientes (clavos centromedulares  y/o tornillos, grapas quirúrgicas)
NO PODRAN SOMETERSE AL ESTUDIO.
· Acudir con estudios previos ya realizados (radiografías, tomografías y/o resonancias magnéticas).
· En caso de ser persona de la tercera edad o niños venir con acompañante.
· SI PARA SU ESTUDIO REQUIERIERA ANESTESIA, SE REQUIRE 8 HORAS DE AYUNO TOTAL
· LLEGAR 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA DE SU CITA

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