Hallazgos posoperatorios más frecuentes por ecografía Doppler y su correlación con rechazo agudo en pacientes con trasplante renal

MARCO TEORICO

Antecedentes Científicos

La insuficiencia renal crónica según el consenso mundial de la KDIGO (Kidney Disease Quality Outcome Initiative) se define como el daño renal o la tasa de filtración glomerular menor a 60  mL/min/1.73  m2 durante tres meses o más independiente de la causa. Esta enfermedad

presenta incidencia y prevalencia mundiales en ascenso1 y se reconocen como sus principales causantes diabetes, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunitarias, infecciones sistémicas, infecciones del tracto urinario, litiasis urinaria, toxicidad por drogas y enfermedades hereditarias, entre otras.(1)

El trasplante renal es el método más efectivo para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.(2)

Dados los avances en la tecnología relacionada con este campo y los nuevos inmunodepresores la tasa de supervivencia a un año del injerto de cadáver es de 80%, para el injerto de donante vivo no relacionado de 90% y para el injerto de donante con idéntico antígeno linfocitario humano de

95%. Los índices de supervivencia a un año son aproximadamente de 94% en los receptores de injertos renales de cadáver y de 97% en los casos de donadores vivos.(3)

Para alcanzar y mejorar estas tasas es de vital importancia un adecuado seguimiento del trasplante en todo momento, dar un diagnóstico preciso de cualquier alteración y ofrecer

un tratamiento oportuno cuando sea necesario; así se puede mejorar la vida media de los injertos que, en el caso de un donador vivo relacionado, varía de 13 a 24 años dependiendo del grado de compatibilidad.(3)

Gracias a que el ultrasonido Doppler (UD) se ha desarrollado mucho en los últimos años también se ha mejorado la calidad de sus imágenes y, por consiguiente, la detección de diversas afecciones. Esta forma de diagnóstico es el método de elección para la evaluación temprana del injerto renal en el período posoperatorio, como también en el seguimiento a largo plazo. (4)

Morfológicamente, el riñón trasplantado es muy similar al riñón nativo y muchas de las sutiles diferencias se atribuyen a la mejor resolución que hay al poder evaluar el primero con mayor cercanía.(4)

 

Para poder orientar los hallazgos visualizados a través del UD el conocimiento básico de las técnicas quirúrgicas utilizadas en el trasplante renal es valioso,(5) así como evaluar

parámetros determinantes como la forma del injerto, el tamaño, la ecogenicidad, la distención de la pelvis renal, presencia o ausencia de líquido perirrenal; valorar a través de Doppler pulsado los trayectos de las arterias renal, segmentaria, interlobar y arcuata, así como la vena renal,

medir igualmente la velocidad pico sistólica máxima, la velocidad diastólica final y los índices de resistencia (IR) y de pulsatilidad (IP).(6)

La técnica quirúrgica no ha variado especialmente desde los años 50, fecha en la quese realizaron los primeros trasplantes. Normalmente se escoge la fosa ilíaca derecha del paciente, a nivel extraperitoneal, para la inserción del injerto ya que la vena ilíaca derecha se sitúa más superficial y horizontal en ese lado de la pelvis, facilitando de este modo la anastomosis. Se realizan anastomosis termino-laterales de vena y arteria del donante a la vena y arteria iliacas externas del receptor respectivamente. El uréter se anastomosa a la cara superolateral, de la vejiga urinaria a través de una neocistostomía para evitar la presencia de reflujo posteriormente (4) y (5).

 

La localización superficial del riñon hace que sea muy accesible para el estudio, utilizando normalemente transductores multifrecuencia entre 2,5 y 6 Mhz.

Los protocolos de seguimiento postrasplante varían de unos centros a otros. Generalmente, se recomienda realizar un estudio basal antes de las primeras 48 horas post-cirugía y posteriormente eco-doppler de control que estará condicionado por la evolución del órgano.

 

Con este número creciente de trasplantes renales viene la necesidad de un diagnóstico rápido y confiable de la multitud de posibles complicaciones que inevitablemente ocurren después de tales procedimientos complejos.

 

El ultrasonido es a menudo la modalidad diagnóstica inicial, ya que es no invasivo, relativamente barato, no requiere contraste intravenoso, puede ser obtenido a la cabecera y con frecuencia puede representar con rapidez y precisión muchas de las complicaciones más comunes, sobre todo las complicaciones vasculares.

Sin embargo, también debe observarse que algunas complicaciones derivadas del trasplante renal, tales como el rechazo agudo o crónico del injerto, No crean hallazgos ecográficos específicos. En estos casos, aunque los datos clínicos y de laboratorio son a menudo útiles para limitar el diagnóstico diferencial, la biopsia puede ser necesaria para un diagnóstico definitivo.

Con el fin de realizar una evaluación exhaustiva y precisa de la ecografía de un trasplante renal, una comprensión de la anatomía posquirúrgica exacta es imprescindible. Un enfoque sistemático puede entonces ser utilizado para asegurar que la gran mayoría de las posibles complicaciones son detectadas; Particularmente aquellos que pueden requerir un diagnóstico adicional o una intervención quirúrgica / radiológica. Este enfoque se puede subdividir en la evaluación del espacio perinefrico del trasplante, el parénquima renal, el sistema colector urinario y la vasculatura renal.

En primer lugar es necesario realizar una valoración general del parénquima renal con

la ecografía en la escala de grises. Los aspectos a valorar son los siguientes:

– Tamaño, morfología, adecuada diferencación cortico-medular y vía excretora

En estos casos puede ser de utilidad emplear el power doppler para demostrar una correcta perfusión del injerto, que nos muestra todo el flujo renal tanto arterial como venoso y es más sensible que el doppler color convencional (7).

La arteria renal normal tiene un registro que muestra una onda de baja resistencia con un pico sistólico que muestra un ascenso rápido y un flujo diastólico continuo. Entre la arteria renal principal y los vasos intrarrenales existe un descenso de la amplitud sistólica y diastólica que debemos tener presente.

En las zonas de anastomosis pueden encontrarse un patrón de flujo turbulento como consecuencia de las anastomosis quirúrgica de los vasos. Con la onda de flujo arterial se calcula el índice de resistencia (IR) que se emplea de rutina en la valoración de los injertos renales. Su valor viene determinado por la velocidad pico sistólica y lavvelocidad mínima diastólica. Los valores normales rondan entre 0.55-0.75.

El IR es un marcador inespecífico y no resulta de utilidad para la valoración de la causa del fallo

del trasplante. El índice de resistencia puede verse modificado por excesiva compresión

con el transductor (8).

 

El procedimiento quirúrgico se acompaña a veces de una serie de complicaciones que

pueden llegar a aparecer hasta en un 20 % de los trasplantes renales.

Las complicaciones del trasplante renal pueden dividirse en vasculares y urológicas.

COMPLICACIONES VASCULARES

Estenosis arterial

La incidencia de estenosis arterial varía entre el 1.5 y el 5 %. Es la complicación vascular más frecuente de los pacientes trasplantados renales. La forma de presentación clínica es la aparición de hipertensión arterial refractaria a tratamiento. El doppler color servirá para detectar la localización concreta de la estenosis.

Los criterios doppler de estenosis arterial en la arteria renal son (9)

– La velocidad pico siostólica >200-300 cm/s en la anastomosis (que indicaría la

presencia de yet de alta velocidad).

– La presencia de turbulencias postestenóticas.

Los criterios doppler de estenosis arterial en el parénquima renal son (9):

 

– Índice de aceleración < 300 cm/s2 que se calcula diviendo el gradiente de aceleración

entre la frecuencia.

– Tiempo de aceleración >0.07 seg que corresponde al intervalo de tiempo desde que comienza el flujo sistólico hasta alcanzar la velocidad pico sistólica inicial.

– Morfología parvus tardus

– Índices de resistencia inferiores a 0.50

Es importante reconocer la presencia de flujo en la arteria aunque sea escaso ya que nos ayudará a diferenciarlo de la trombosis arterial.

Trombosis arterial

La trombosis arterial del injerto renal es una patología poco frecuente que aparece en un 1 % de todos los trasplantes renales. Suele ocurrir en el postoperatorio inmediato de forma aguda y estar en relación con un fallo en la anastomosis quirúrgica. En la ecografía doppler color se observa una falta completa de flujo sanguíneo. En el análisis espectral hay un defecto de flujo con desaparición del pico sistólico. El rechazo agudo severa también puede mostrar estas alteraciones ecográficas. Es una indicación de revisión quirúrgica urgente.

 

 

 

Trombosis de la vena renal.

Es una complicación infrecuente que aparece en el periodo inicial tras el trasplante. Puede identificarse la presencia de un trombo intraluminal en la escala de grises. En el doppler color observamos una ausencia de flujo en la vena renal y un signo característico que consiste en un flujo diastólico invertido en el espectro arterial. Los IR pueden elevarse (10).

 

Fistulas arteriovenosas

La formación de fístulas arteriovenosas suelen aparecer tras la realización de

biopsias del injerto renal. Pueden presentar clínicamente de forma asintomática o con

hipertensión arterial. Las fístulas AV aparecen como áreas de flujo alterado y de alta

velocidad (fenómeno de aliasing) en el parénquima renal. El tratamiento es actitud

expectante ya que la mayoría de la fístulas regresan espontáneamente.

 

COMPLICACIONES UROLÓGICAS

Hidronefrosis u obstrucción

La hidronefrosis se define como la dilatación anormal de los cálices y la pelvis renal. Las causas son múltiples y pueden ser secundario a compresión extrínseca por la presencia de colecciones o ser secundaria a obtrucción endoluminal o isquemia. En cualquier caso la ecografía es útil en el diagnostico y para detectar el nivel de la obstrucción ( 11).

La aparición de colecciones en el postoperatorio del trasplante renal aparecen en un 50% de los pacientes. Es importante valorar el tamaño y la localización de las colecciones ya que cambios en el tamaño pueden ser un criterio de reintervención.

Hematomas postquirúrgicos

Los hematomas postquirúrgicosson variables de tamaño pero suelen ser pequeños, perirrenales y suelen resolver espontáneamente. En la fase aguda es una masa sólida con ecogenicidad heterogénea y posteriormente van resolviendo y pueden aparecer más hipoecoicos con ecos en su interior (11).

 

 

Los urinomas o fugas de orina suelen ser secundaria a malas anastomosis y son imágenes anecoicas bien definidas generalmente sin tabiques en su interior y adyacentes al polo inferior del riñon o de la vejiga. Pueden asociarse a compresión extrínseca del uréter y producir hidronefrosis. Suelen requerir cirugía (12).

Los linfoceles suelen ser consecuencia de rotura de los linfáticos iliacos y aparecen entre

las 4 y 8 semanas tras el trasplante. Pueden infectarse y transformarse en abcesos.

También son imágenes anecoicas bien definidas con tabiques. La apariencia ecográfica

de estas colecciones no es específica y es necesaria la correlación con la clínica y a

veces la punción evacuadora (13).

 

 

BIBLIOGRAFIA.

  1. Levey Andrew S, etal. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney International 2005;1:135–146.
  2. Mathur VS. Management of end-stage renal disease: transplantation or dialysis? Curr Opin Urol 1994;4:95–99.
  3. Brown Elizabeth D. Nat E. Complications of renal transplantation evaluations a whith us and radionuclide imaging. RadioGrapichs 2000;20:607–622.
  4. Doppler renal:evaluación de complicaciones vasculares postasplante renal. Rev Colombiana Radiologñia. 2009; 20(2):2617-24.
  5. Utilidad de la ecografía y el eco-doppler en el trasplante renal. Arch.EspUro. 59, 4 (343-352),2006.

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