CORRELACION CLÍNICO- ULTRASONOGRAFICO EN EL DIAGNOSTICO SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS MEDICO QUIRÙRGICAS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1 IMSS,

ANTECEDENTES

 

El síndrome doloroso abdominal es un problema médico muy frecuente observado en las salas de emergencia de los hospitales, de causa muy variada. La localización del dolor es una guía de relevancia clínica que permite una aproximación diagnóstica en función al órgano u órganos subyacentes.

 

El dolor abdominal agudo es un síntoma común de presentación en el departamento de urgencias. Existe un amplio espectro de entidades clínicas que se manifiestan como dolor abdominal y cada una de ellas con presentaciones muy variadas, lo cual continúa confundiendo a los médicos de urgencias. A un importante porcentaje de estos pacientes se les realiza alguna forma de exploración radiológica y ello es tradicionalmente una placa simple de abdomen o una serie abdominal de tres placas (que incluye una tele de tórax, una placa simple de abdomen de pie y una de decúbito), así como ultrasonidos de la cavidad abdominal.

 

El dolor abdominal es uno de los síntomas por el que con más frecuencia acude el paciente a urgencias, constituyendo casi el 10% de las asistencias a urgencias, sobre todo si aparece bruscamente (1). Es un síntoma frecuente que puede aparecer en la mayoría de los trastornos intrabdominales, sin embargo, también puede ser la manifestación principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.

 

 

Algunas bibliografías señalan que son la causa del 10% de consultas y hasta un 85% en otros estudios (3) con una tasa de admisión 18-42%. Con pacientes mayores de 65 años hasta del 63%, dolor abdominal inespecífico 40% (2)

El 50% de los pacientes reciben un diagnóstico distinto antes de ser dados de alta (2), de los pacientes que acuden por dolor abdominal, el 50% quedan sin diagnóstico (3)

• Teniendo en cuenta que el dolor abdominal tiene múltiples causas, tenemos que los tipos o causas de dolor más frecuentes en urgencias son (4):

• GEPI 6.9%
• EPI 7%
• IVU 2%
• LITIASIS URETERAL 4.3%
• APENDICITIS 4.3%
• COLESISTITIS AGUDA 2.5%
• OBSTRUCCION INTESTINAL 2.5%
• ULCERA DUODENAL 2%
• INESPECIFICO 5%

Un estudio realizado en el HGZ del IMSS menciona que 20% de los diagnósticos de apendicitis son equivocados y sucede así con el resto de las patologías (5)

De igual forma muchas patologías son más frecuentes en mujeres que en hombres, así como también la edad es un factor muy importante en la presentación de algunas enfermedades, como lo es el caso de la colecistitis crónica litiásica que es más frecuente en mujeres con relación de 3:1. En colecistitis aguda la edad de presentación fue de 35 años y de la colecistitis crónica fue de 37 años (6).

Motivo por el cual la historia clínica es de gran relevancia para esclarecer la causa.

La ecografía es un método seguro y no invasivo para el estudio de la anatomía del cuerpo humano. Las alteraciones que se presentan incluyen los cambios de tamaño del órgano, la forma, la ecogenicidad y la ecoestructura. Este número limitado de parámetros puede verse afectado por una gran cantidad de procesos patológicos, por lo los signos ecográficos son tan inespecíficos (7, 8).

La ecografía es el método ideal para el diagnóstico por imagen por sus cualidades:

1. Inocuidad
2. Sencillez en su instrumentación
3. Bajos costos comparativos
4. Utilidad en múltiples patologías de casi todo el organismo

La información que el ultrasonido proporciona es excepcional como método de detección inicial, a veces definitiva y/o complementaria para el diagnóstico o recomendar otro estudio (9).

Es un método diagnóstico tiene su principal utilidad en la identificación de patología a nivel de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogastrio; siendo su gran enemigo la presencia de gas. Otro problema es que al tratarse de una prueba dinámica depende de la interpretación y experiencia del ecografista así como también de las características del aparato (ecógrafo)

Sus indicaciones más importantes son la identificación de patología hepática y biliar (colecistitis, colangitis , ictericia obstructiva, procesos intrahepáticos), pancreática ( aunque dificultado por la presencia de asas intestinales superpuestas) , patología a nivel pélvico ( tumores, abscesos, embarazo ectópico, etc.); patología urológica (litiasis renal, Hidronefrosis, absceso perirrenal, etc.) , identificación de colecciones líquidas (abscesos, hematomas, quistes ,etc) (10).

Eco es el fenómeno acústico producido por la reflexión de ondas sonoras en un obstáculo y que consiste en la percepción de un segmento análogo pero más débil. Los términos de ecografía, sonografía y ultrasonografía se utilizan en medicina para designar el método que registra imágenes producidas por los ecos provenientes de los tejidos corporales (11).

La tecnología ha permitido el desarrollo de equipos de ultrasonidos altamente sofisticados y confiables, sin embargo, no están propensos a fallas  y sufren deterioros a través del tiempo en la imagen con respecto a sus parámetros iniciales de operación (12).

Así también, el  avance de la tecnología ultrasonográfica ha permitido mejor diferenciación morfológica de las lesiones, permitiendo con ello mejor certeza diagnóstica (13).

Las técnicas de rastreo en ultrasonido tiene indicaciones específicas según la región a estudiar, como por ejemplo: ayuno para pacientes en los que se necesite examinar el cuadrante superior derecho, en caso de patología vesicular. Vejiga llena en los pacientes en los que se examinará algún órgano ubicado en pelvis con el propósito de obtener un diagnóstico de mejor calidad (14).

A nivel hospitalario, existen diagnósticos de envió que vale la pena analizar:

En el caso de colelitiasis, el ultrasonido ha demostrado una exactitud global del 93.5% al 97.7%, una tasa de falsos negativos del 2.2 al 4% y una tasa de falsos positivos del 2.8% (15).

Si hay una enfermedad litiásica renal significa que hay cálculos en el sistema colector, las piedras deben ser ecogénicas con sombra posterior sin embargo algunos cálculos pequeños o calcificaciones no dan sombra posterior. La ecografía tiene una sensibilidad estimada alrededor del 80% (16)

En los casos de apendicitis, un estudio realizado en el servicio de cirugía del Hospital Regional No. 12 Benito Juárez García, se llegó a la conclusión de que la sensibilidad del método clínico es mayor que la del ultrasonido en el diagnóstico de apendicitis aguda y que la decisión de intervenir a un paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda, sigue siendo clínica (17).

En los casos de pancreatitis, en un estudio realizado en el Hospital General Regional No. 1, encontraron que el páncreas presenta características ecográficas dentro de la normalidad en un 8%, aun con las cifras de amilasa sérica mayores de 300 u (18).

 

La patología del tubo digestivo es la gran laguna que presenta esta técnica diagnóstica en cuanto al estudio del dolor abdominal, presentando una muy baja sensibilidad diagnóstica aunque en algunas patologías como la apendicitis aguda (sobre todo en niños) o la diverticulítis pueda tener una especificidad aceptable (10).

 

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Debido a que en nuestra institución se maneja gran cantidad de pacientes en el área de urgencias la mayoría de estos son pacientes que acuden por referir dolor abdominal, y dado que el dolor abdominal puede ser causado por múltiples factores ya expuestos anteriormente, es necesario precisar el diagnostico para el adecuado tratamiento ya sea quirúrgico o conservador.

Para hacer un mejor rastreo ecográfico es importante el diagnóstico de envío ya que este nos orienta, como médicos radiólogos en la búsqueda de la patología, lo cual hace más eficiente y rápida el examen ecográfico.

Los diagnósticos de envío, en las solicitudes, no coincide con la sintomatología ni con los hallazgos ecográficos, o los diagnósticos no son específicos, cuando son enviados del servicio de urgencias ya que traen 2 y hasta 3 patologías a descartar para el mismo dolor sin relación entre dichas patologías; por lo que es necesario hacer un rastreo abdominal general para encontrar o descartar las patologías mencionadas, lo  que aumenta el tiempo de exploración de cada paciente.

 

HIPOTESIS:

¿Existe una correlación  entre el diagnóstico clínico-ultrasonográfico del síndrome doloroso abdominal  en el servicio de Urgencias Médico Quirúrgicas del Hospital General Regional no.  1 IMSS, .

OBJETIVOS

GENERAL: Determinar la correlación entre el diagnóstico clínico y ultrasonográfico en pacientes con síndrome doloroso abdominal  en el servicio de Urgencias Médico Quirúrgicas del Hospital Regional  No. 1 del IMSS.

 

 

 

ESPECIFICOS:

• Determinar la correlación de los hallazgos por ultrasonido del paciente con síndrome doloroso abdominal (SDA) enviado de urgencias adultos.
• Conocer la prevalencia de diagnósticos más frecuentes en el Hospital General Regional del IMSS 1 por síndrome doloroso abdominal.

JUSTIFICACIÓN:

         La congruencia del diagnóstico de envío con los síntomas y los hallazgos deriva de una adecuada exploración e interrogatorio del paciente, y los beneficios son tanto para el paciente, el médico como para la institución en si.

Para el instituto:

Mayor vida útil de los equipos de ultrasonido al usarlo el tiempo necesario, sin sobrecalentar los equipos al estar leyendo interrogando o explorando al paciente cuando no hay congruencia en el diagnostico de envío con síntomas y hallazgos.

Menor índice de repetir estudios frecuentemente los estudios en caso de no congruencia entre el diagnóstico de envío y los hallazgos.

Para el paciente y medico tratante:

Menor tiempo de espera para realizarse los estudios y por consiguiente menos tiempo en la exploración ultrasonográfica.

Mayor conformidad del paciente con su tratamiento.

Diagnósticos más rápidos, reduciendo así las complicaciones de diversas enfermedades, que se dan por retraso en el diagnóstico (por ultrasonido muchas veces) y tratamiento.

Reduce la estancia hospitalaria al realizarse rápidamente los ultrasonidos sobre todo en el área de urgencias en los que, el diagnóstico por ultrasonido es decisivo en dar o no de alta a los pacientes. Y por consiguiente

Menor saturación del área de primer contacto.

Rapidez en la exploración por ultrasonido, debido a que ya se tiene un diagnóstico de envío adecuado.

Conociendo la prevalencia de los diagnósticos y los padecimientos más frecuentes en el Hospital General Regional No.1, estaremos más atentos a sus síntomas y datos radiológicos.

 

METODOLOGIA:

 

 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

 

Nota de Ingreso  o de evolución de los pacientes,  con el diagnóstico clínico del día que fue solicitado y realizado el ultrasonido

 

Solicitudes de Ultrasonido de Pacientes con diagnostico clínico de Síndrome doloroso abdominal (SDA) procedentes del servicio de Urgencias.

 

Las solicitudes deberán tener: fecha, nombre del paciente, y servicio que envía, diagnóstico clínico de envío, así como estudio solicitado.

 

Reporte del ultrasonido solicitado, una vez realizado este.

 

Solicitudes y reportes de ultrasonido de pacientes de entre 16 y 70 años de edad, con dolor abdominal.

 

 

 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

 

Solicitudes de pacientes hemodinámicamente inestables o enviados de UCI (Unidad de Terapia Intensiva).

Solicitudes de pacientes  diagnósticos ginecoobstétricos.

 

Criterios de eliminación:

 

Reporte descriptivo de ultrasonido (sin diagnóstico)

 

TIPO DE ESTUDIO: Es un estudio observacional transversal, descriptivo, retrospectivo.

 

PROCEDIMIENTO:

El estudio se realizará en el Hospital General Regional No 1 Lic.

Formarán parte del estudio todos los pacientes enviados de urgencias adultos del  HGR No.1, con diagnostico clínico de síndrome doloroso abdominal en el lapso comprendido de Agosto a Enero.

Se incluyen las solicitudes de pacientes de uno u otro género entre 16 y 70 años.

Se recabará los diagnósticos clínicos de envío del la nota de ingreso o evolución del paciente.

Se recabará también los reportes de ultrasonido con el respectivo diagnóstico ultrasonográfico, realizado en el servicio de ultrasonido de urgencias con equipo  Image Point Agilent Hewlett Packard Mod 2000 con transductor convexo de 3.5MHZ.

Se tomarán los datos necesarios de la solicitud y del reporte de ultrasonido: diagnóstico clínico y servicio de envío, así como diagnóstico del reporte de ultrasonido.

Se corroborará el diagnóstico de envío en  las notas de ingreso del expediente clínico, y de la solicitud con el diagnóstico del reporte de ultrasonido.

Se comparará y analizará la concordancia del diagnóstico clínico de envió y los hallazgos por ultrasonido de cada paciente.

 

TIPO DE MUESTREO:

 

El tipo de muestreo es no probabilístico por conveniencia.

 

VARIABLES:

 

-Reporte de ultrasonido abdominal realizado con equipo Image Point Agilent Hewlett Packard Mod 2000  y transductor convexo de 3.5 Hz, en donde se definirán los hallazgos y el diagnóstico ultrasonográfico.

 

-Pacientes con diagnostico clínico de “síndrome doloroso abdominal” enviados de urgencias adultos para realización de ultrasonografía abdominal.

 

-Diagnóstico Clínico pre USG: Se encuentra en la solicitud, se corrobora en las notas de ingreso del expediente clínico. Debe de incluir alguno de los siguientes diagnósticos clínicos de envío: Síndrome doloroso abdominal o dolor abdominal a descartar: Apendicitis, Pancreatitis, Colesistitis crónica litiásica o Litiasis renal.

 

-Reporte de ultrasonido: es el reporte escrito por el médico radiólogo que efectúa el estudio. Debe de incluir alguno de los siguientes:

 

Ultrasonido normal, Hallazgos en relación a: Apendicitis, Pancreatitis, Colesistitis crónica litiásica o Litiasis renal.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1.- Departamento de Cirugia. Fundación Santa Fe de Bogotá. Guía de manejo: Dolor abdominal. Bogotá – Colombia;2004

 

2.- Marx J, Hockerberg R, Walls R. Rosen Medicina de urgencias. Conceptos y práctica clínica vol 1, 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2003

 

3.-Jimenez  L, Ivos  F, Leyva  J, Buforn A, Toscano R. Dolor Abdominal en urgencias.

Hospital Clínico Universitario Málaga. 2006.

http://www.medynet.com/usuarios/dolorabd.pdf

 

 

4.-Tintinalli J, Kellen G, Stapczynski J, Ma O, Cline D.Tintinalli. Medicina de urgencias, vol 1, 6ª ed,México: Mc Graw Hill; 2005

 

5.- Motta G, Ovando E. ¿Dolor abdominal agudo?:La pielonefritis como una posibilidad diagnóstica. An Radiol Mex. 2006;5(3): 221-229.

 

6.-Blanco A, Mier y Teran J, Basto H. Colesistitis alitiásica .Salud Tab. 2001; 7 (1): 353-356.

 

7.- Orozco J. Tesis Recepcional. Correlación clínico diagnóstica del ultrasonido en el primer nivel de atención. Mérida, Yucatán. UADY. 2005.

 

8.-Bisset R, Khan A. Gamuts en Ecografía Abdominal. 2ª ed. Madrid: Marban, 2004: 1-12

 

9.-Ramos L, Manrique J. Diagnóstico por imagen de las enfermedades de cabeza, cuello,         tórax y abdomen. Ed Masson. 2005: 105-121.

 

10.- Rumak C, Wilson S. Charboneau W. Diagnóstico por ecografía. Tomo I. Ed Madrid: Marban;2005.

 

11.-Pedrosa C, Cassanova R. Diagnóstico por imagen. Tomo I. Ed Madrid:  McGraw Hill Interamericana; 2007. 195-206

 

12.-Chamorro H, Perilla R. Importancia del programa de control de calidad en la imagen ecográfica. Revista mexicana de radiológica. 1998; 52 (4): 174-177.

 

13.-Díaz A. Ultrasonido de partes pequeñas. Memorias del II congreso Internacional de Integración en Imagenología.  2005. 41-43.

 

14.-Dena E, Rodríguez P. Pérez M. Manual de Técnicas en radiología e imagen. Ed México DF: Trillas. 1998. 185-195.

 

15.- Mittelstaedt C. Ecografía general. Tomo I. Ed Madrid: Marban; 1995. 249-370.

 

16.-Willianson M, Ultrasonografía fundamental, Ed Madrid: Marban; 1998. 103-141.

 

17.- Pool A. Tesis Recepcional. Correlación clínico ultrasonográfica en el diagnóstico de la apendicitis aguda, HGR No.1, Mérida Yucatán. UADY. 2005.

 

18.- Vázquez A.  Tesis Recepcional. Correlación Clínico laboratorial y ultrasonográfico de la pancreatitis. HGZ No. 12, Mérida Yucatán. UADY 2000.