1. Definición de diarrea en el paciente en estado crítico
2. Causa no infecciosa más común de diarrea en el paciente en estado crítico
3. Germen causal como posible etiología infecciosa de diarrea en el paciente en estado crítico
4. Manejo de la diarrea secundaria a nutrición enteral total por gastroclisis
Indicaciones de antidiarreicos en el tratamiento de la diarrea en el paciente en estado crítico
INFORMACIÓN MINIMA INDESPENSABLE QUE MARCA EL PLAN DE ESTUDIOS
V. DIARREA EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
2. Etiología
1.1. Causas iatrogénicas
1.2. Medicamentos
1.3. Alimentación enteral
1.4. Otras causas secundarias de diarrea
3. Diagnóstico
2.1. Historia y exámen físico
2.2. Estudios de laboratorio y radiológicos
4. Manejo de la diarrea en la Unidad de Terapia Intensiva
3.1. Manejo inicial
3.2. Manejo de las causas iatrogenicas de la diarrea
3.3. Manejo de la diarrea por causas secundarias
Review Article
Diarrhea in Critically Ill Patient
Sanaa AlKhawaja*
Senior Critical Care Consultant, Intensive Care and Anesthesia Department, Salmaniya Medical Center, Bahrain
*Corresponding Author: Sanaa AlKhawaja, Senior Critical Care Consultant, Intensive Care and Anesthesia Department, Salmaniya
Medical Center, Bahrain.
Citation: Sanaa AlKhawaja. “Diarrhea in Critically Ill Patient”. EC Nutrition 9.2 (2017): 105-115.
Received: May 14, 2017; Published: June 01, 2017
Abstract
Diarrhea is one of the major problems that may complicate the hospitalization of a critically ill patient. Diarrhea may result in a number of negative clinical sequelae, including fluid and electrolyte abnormalities, dehydration, fecal incontinence, and pressuresores. This may result in the cessation of enteral nutrition, which increases the risk of energy and protein deficit and can exacerbate
under nutrition. Diarrhea was found to be associated with increased crude ICU length of stay and mortality. There is no consensus on the definition of diarrhea among the critically ill patients which result in difficulties in reporting its incidence. Blaser., et al. [1] define diarrhea in the critically ill as the simultaneous presence of stool frequencies three stools per day or more, with stool weights 200 g/
day or higher and consistency of stools categorized as 5 – 7 on the Bristol Stool Chart. This definition is comprehensive and easy to apply in practice and can be standardized among health care professionals.
Diarrhea in general can be classified according to the duration, severity, mechanism, or the cause. In the critical care setting, it is practical to divide diarrhea according to the cause into two main categories, either a life threating conditions or non-life threatening. Life threating can be caused by intestinal ischemia or Clostridium dif icile infection (CDI). Non-life threatening can be caused by
critical illness related diarrhea, drugs and enteral feeding associated diarrhea. Once diarrhea is recognized, clearly defined protocols should be implemented which identify the cause, reduce risk of transmission of infectious agents, and treat reversible etiology. The treatment of diarrhea should start with providing supportive care while the underlying causes of diarrhea are investigated and
treated.
Keywords: Diarrhea; Critical Ill; Bowel Ischemia; Drug Causing Diarrhea; Life Threatening Causes of Diarrhea; Diarrhea in Enteral Feeding Patient; Clostridium Dif icile Infection; Laxatives; Prokinetics; Antibiotics Associated Diarrhea
Introduction
Diarrhea is one of the major problems that may complicate the hospitalization of a critically ill patient. The cause is usually multifactorial, including medication, enteral feeding and Clostridium dif icile infection. Diarrhea may result in a number of negative clinical sequelae,
including fluid and electrolyte abnormalities, dehydration, fecal incontinence, and pressure sores. This may result in the cessation of
enteral nutrition, which increases the risk of energy and protein deficit and can exacerbate undernutrition [1,2]. Diarrhea was found to
be associated with increased crude ICU length of stay and mortality [3]. Diarrhea is distressing for the patients and their families, and
increase burdensome for both patients and their care givers [4].
Definition
There is no consensus on the definition of diarrhea among the critically ill patients; this difference is clearly observed in the literature, which shows great variability in the definition of diarrhea, Bliss., et al. [5] found about 14 different definitions. Lordani., et al. [6]
conducted a study regarding the knowledge of intensive care professionals about diarrhea; he found big variations among professionals
working at the same hospital and among professionals of the same category, which makes the standardization of practices more difficult.
DIARREA EN PACIENTE CRÍTICO
La diarrea es uno de los principales problemas que pueden complicar la hospitalización de un paciente crítico. La causa suele ser multifactorial, incluidos los medicamentos, la alimentación enteral y la infección por Clostridium difficile. La diarrea puede provocar una serie de secuelas clínicas negativas, que incluyen anormalidades de líquidos y electrolitos, deshidratación, incontinencia fecal y úlceras por presión. Esto puede provocar el cese de la nutrición enteral, lo que aumenta el riesgo de déficit de energía y proteínas y puede exacerbar la desnutrición [1,2]. Se descubrió que la diarrea se asocia con un aumento de la duración de la estancia en la UCI y la mortalidad [3]. La diarrea es angustiante para los pacientes y sus familias, y aumenta la carga para los pacientes y sus cuidadores [4].
No hay consenso sobre la definición de diarrea entre los pacientes críticos; Esta diferencia se observa claramente en la literatura, que muestra una gran variabilidad en la definición de diarrea, Bliss., et al. [5] encontró alrededor de 14 definiciones diferentes. Lordani., Y col. [6] realizó un estudio sobre el conocimiento de los profesionales de cuidados intensivos sobre la diarrea; Encontró grandes variaciones entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital y entre los profesionales de la misma categoría, lo que dificulta la estandarización de las prácticas.
La diarrea se observa con frecuencia en pacientes de la UCI; La prevalencia informada varía del 2 al 95% [1,12-15]. Esta inconsistencia de la incidencia informada puede ser el resultado de variaciones en la definición de diarrea y la aplicación de estas definiciones en el entorno clínico. La aparición media de los síntomas que ocurren 6 días después del ingreso a la UCI y el 89% de los episodios de diarrea en pacientes críticos que duran 4 días o menos [16].
La variedad de definiciones de diarrea ha llevado a dificultades para desarrollar estudios de tratamiento basados en evidencia. En 2012, el grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) sobre problemas abdominales buscó estandarizar las definiciones, definieron la diarrea como tener tres o más deposiciones líquidas o sueltas por día con un peso de las heces mayor de 200 – 250 g / día (o superior a 250 ml / día) [7]. Sin embargo, algunos expertos recomiendan que se cumplan tres criterios para la diarrea: frecuencia de las heces, peso de las heces y consistencia de las heces [8-10]. Blaser propuso una definición integral que cumplía con los tres criterios [11], definió la diarrea en el paciente crítico como la presencia simultánea de frecuencias de heces de tres heces por día o
más, con un peso de heces de 200 g / día o más y la consistencia de las heces. categorizado como 5 – 7 en la tabla de heces de Bristol. Esta definición es completa y fácil de aplicar en la práctica y puede estandarizarse entre los profesionales de la salud.
Epidemiología
La diarrea en general se puede clasificar según la duración, la gravedad, el mecanismo o la causa. Según la duración, la diarrea puede ser aguda si la duración es inferior a 2 semanas, persistente si la duración varía de 2 a 4 semanas y crónica si dura más de 4 semanas [17]. La gravedad puede ser leve o severa según la ausencia o presencia de pérdida importante de líquido y alteraciones electrolíticas respectivamente [11].
Clasificación y etiología de la diarrea Según el mecanismo, ninguna causa única de diarrea es verdaderamente unifactorial, pero en términos generales; Los dos mecanismos subyacentes principales son la diarrea osmótica y secretora [11,18]. Diarrea osmótica causada por la presencia de una sustancia no absorbida que extrae agua del plasma hacia la luz intestinal a lo largo de gradientes osmóticos como laxantes osmóticos y antiácidos que contienen magnesio, fosfato, sulfato [19]. Diarrea secretora
causada por un desequilibrio entre la absorción y la secreción de electrolitos con un equilibrio neto de absorción disminuida. La fuerza motriz para la secreción de iones intestinales puede surgir de la luz intestinal como ocurre con la diarrea infecciosa (enterotoxinas), secretagogos luminales (como ácidos biliares o ácidos grasos), secretagogos circulantes (como diversas hormonas y medicamentos) y trastornos de la motilidad intestinal [20 ] En el entorno de cuidados críticos, es práctico dividir la diarrea de acuerdo con la causa en dos categorías principales, ya sea una afección potencialmente mortal o una no mortal. La amenaza para la vida puede ser causada por isquemia intestinal o infección por Clostridium difficile (CDI). La no diarrea, las drogas y la diarrea asociada a la alimentación enteral pueden causar amenazas que no sean de vida. Clasificación detallada en (Figura 1).
Diarrea que amenaza la vida Isquemia intestinalLa isquemia resulta de un flujo sanguíneo inadecuado al intestino. La etiología de la isquemia intestinal se puede dividir en tres categorías generales preesplácnicas; esplácnico y post-esplácnico.
La preesplácnica generalmente es el resultado de una disminución del flujo sanguíneo mesentérico secundario a insuficiencia cardíaca, hipovolemia o hemorragia. Splanchic, causada por una disminución local en el flujo sanguíneo debido a trombosis, embolia, trauma, compresión o medicamentos. Postsplanchnic, que ocurre en casos de enfermedad venosa, síndromes hipercoagulables y cirrosis [21].
La lesión intestinal ocurre tanto por isquemia como por lesión por reperfusión y produce cuatro presentaciones clínicas distintas [21-24]: isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica crónica, trombosis venosa mesentérica y colitis isquémica (tabla 1).
Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaeróbico, formador de esporas, responsable del desarrollo de colitis en pacientes tratados con antibióticos. Aunque los estudios modernos encontraron una menor incidencia de infección por C. difficile en la población de la UCI en comparación con los mayores [16,25,26]. Sin embargo, debido a su posible riesgo de transmisión de complicaciones, la infección por C. difficile debe tomarse en serio si se sospecha que es un caso de diarrea en pacientes de la UCI.
Colitis por Clostridium difficile
El uso de antibióticos produce la alteración de la flora bacteriana normal del colon, que conduce a la colonización por C.
difficile, y a la liberación de toxinas que causan inflamación de la mucosa; daño y provocar diarrea. La presentación clínica varía desde un estado portador asintomático hasta diarrea severa y colitis pseudomembranosa, y puede resultar en una colitis fulminante severa con perforación [27]. En pacientes con colitis simple que se quejan de dolor abdominal y diarrea acuosa. La presencia de manifestaciones sistémicas como fiebre, hipotensión, distensión abdominal y leucocitosis debería aumentar la sospecha de colitis fulminante [28].
El principal factor de riesgo para desarrollar diarrea asociada a C. difficile (CDAD) es la exposición previa a antibióticos.
Los antibióticos más frecuentemente implicados en la predisposición a CDAD incluyen fluoroquinolonas, clindamicina y penicilinas y cefalosporinas de amplio espectro [28-31].
Sin embargo, cualquier antibiótico puede predisponer a la colonización por C. difficile, incluidos el metronidazol y la vancomicina, que son los principales antibióticos utilizados para tratar la infección por C. difficile [32]. El uso de antimicrobianos de amplio espectro, el uso de múltiples agentes antibióticos y la mayor duración de la terapia con antibióticos contribuyen a la incidencia de CDAD [33,34].
Otro factor de riesgo importante incluye el uso de la supresión de ácido gástrico [35,36]. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Emitió una comunicación sobre seguridad de los medicamentos en 2012 después de una 106
Diarrhea in Critically Ill Patient
Citation: Sanaa AlKhawaja. “Diarrhea in Critically Ill Patient”. EC Nutrition 9.2 (2017): 105-115.
The variety of definitions of diarrhea has led to difficulties in developing evidence based treatment studies. In 2012, the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) working group on abdominal problems sought to standardize the definitions, they define diarrhea
as having three or more loose or liquid stools per day with a stool weight greater than 200 – 250 g/day (or greater than 250 ml/day) [7].
However, some experts recommend that rather three criteria must be met for diarrhea: stool frequency, stool weight and stool consistency[8-10]. A comprehensive definition which met the three criteria was proposed by Blaser [11], he define diarrhea in the critically ill as thesimultaneous presence of stool frequencies three stools per day or more, with stool weights 200 g/day or higher and consistency of stoolscategorized as 5 – 7 on the Bristol Stool Chart. This definition is comprehensive and easy to apply in practice and can be standardizedamong health care professionals.
Epidemiology
Diarrhea is frequently observed in ICU patients; the reported prevalence varies from 2 to 95% [1,12-15]. This inconsistency of reported incidence may be a result of variations in diarrhea definition and the application of these definitions in the clinical setting. The
median onset of symptoms occurring 6 days after ICU admission and 89% of diarrhea episodes in critically ill patients lasting for 4 days
or less [16].
Classification and Etiology of Diarrhea
Diarrhea in general can be classified according to the duration, severity, mechanism, or the cause. According to the duration diarrhea
may be acute if the duration is less than 2 weeks, persistent if the duration varies from 2 to 4 weeks, and chronic if it lasts more than 4
weeks in duration [17]. The severity can be either mild or sever according to absence or presence of major fluid loss and electrolyte disturbances respectively [11].
According to the mechanism, no single cause of diarrhea is truly unifactorial but broadly spoken; the two main underlying mechanisms
are osmotic and secretory diarrhea [11,18]. Osmotic diarrhea caused by presence of unabsorbed substance that draws water from the
plasma into the intestinal lumen along osmotic gradients like osmotic laxatives and antacids which contains magnesium, phosphate, sulfate [19]. Secretory diarrhea caused by an imbalance between absorption and secretion of electrolytes with a net balance of decreased
absorption. The driving force for intestinal ion secretion can arise from the gut lumen as with infectious diarrhea (enterotoxins), luminal
secretagogues (such as bile acids or fatty acid), circulating secretagogues (such as various hormones and drugs), and intestinal motility
disorders [20].
Figure 1: Causes of Diarrhea in critically ill patient.
revisión de la literatura publicada de estudios recientes que encontró que la CDAD fue mayor entre los pacientes con
exposición a PPI en comparación con aquellos sin exposición a PPI [37]. Los factores de riesgo adicionales incluyen
alimentación enteral, cirugía gastrointestinal, obesidad, quimioterapia contra el cáncer y trasplante de células madre
hematopoyéticas [38-41].
El diagnóstico de infección por C. difficile debe sospecharse en cualquier paciente con diarrea o íleo clínicamente
significativos en el contexto de factores de riesgo relevantes (incluido el uso reciente de antibióticos, hospitalización y
edad avanzada).
El estándar de oro para el diagnóstico de C. difficile es un análisis citotóxico de heces [42]. El paso más importante en el
tratamiento de la colitis por C. difficile es el cese del antibiótico incitante lo antes posible.
Diarrea que no amenaza la vida
Enfermedad crítica
Diarrea relacionada
Los pacientes con enfermedades críticas suelen tener deficiencia de enzimas pancreáticas y mala absorción de sales
biliares [43-45]. Wang. Et al. [43] descubrieron que más del 50% de los pacientes críticos tenían insuficiencia pancreática
exocrina sin la presencia de enfermedades pancreáticas primarias. Informó que la presencia de shock, sepsis, diabetes,
paro cardíaco, hiperlactacidemia, ventilación mecánica invasiva y hemodiálisis son factores de riesgo para esta
insuficiencia [43]. La hipoalbuminemia es otra causa de diarrea en pacientes críticos, ya que puede provocar una
disminución de la absorción de agua del intestino secundaria a una disminución de la presión oncótica [8].
Varios medicamentos que se usan comúnmente en la UCI pueden precipitar la diarrea, estos medicamentos se pueden
clasificar en términos generales en tres laxantes y procinéticos de grupos de correo; antibióticos y medicación
hipoerosmolar líquida oral.
Diarrea relacionada con drogas
Disminución de la motilidad gastrointestinal y el estreñimiento y son problemas comunes en pacientes críticos; en
consecuencia, muchos de estos pacientes toman laxantes y agentes procinéticos. Varios estudios encontraron que un
número significativo de pacientes que padecían diarrea habían recibido laxantes o enemas / supositorios inmediatamente
antes del inicio de la diarrea [46,47]. La auditoría prospectiva de dos años en la UCI australiana mostró que la
interrupción de los laxantes da como resultado la resolución de la diarrea en el 25% de todos los casos [12].
Laxantes y procinética.
Los dos medicamentos procinéticos principales utilizados en la atención crítica son metoclopramida y eritromicina,
causan diarrea al aumentar el tiempo de tránsito del intestino delgado [48]. Estudio de Nguyen., Et al. [26] encontraron
que la diarrea era más común con el uso de metoclopramida sola (32%) que con la eritromicina sola (30%) y su
combinación resulta en una mayor incidencia de diarrea (49%). La diarrea asociada con el uso de laxantes y procinéticos
es a corto plazo con una duración promedio de 3.6 +/- 1.2 días [26]. El paso más importante en el manejo es detener
estos agentes con la aparición temprana de diarrea. El uso profiláctico de estos agentes debe evitarse estrictamente [26],
y si se usan para la gastroparesia, deben suspenderse inmediatamente cuando la indicación ya no esté presente.
La diarrea es uno de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento con antibióticos, ocurre en
aproximadamente el 5-30% de los pacientes, puede ser tan pronto como después de la primera dosis o hasta dos meses
después del final del tratamiento [49-52 ] Las presentaciones clínicas varían desde molestias abdominales leves con
diarrea hasta colitis severa. El tiempo medio desde el inicio del antibiótico y la aparición de síntomas es de 9 días [49].
Varios factores contribuyen al desarrollo de diarrea asociada a antibióticos (DAA), un factor muy importante que incluye
la interrupción de la flora entérica normal por antibióticos que puede conducir al crecimiento excesivo de patógenos. Otro
factor es la alteración funcional de los carbohidratos intestinales y el metabolismo de los ácidos biliares por los
antibióticos, lo que puede provocar diarrea osmótica. Finalmente, los antibióticos también pueden afectar la mucosa
intestinal y la motilidad por mecanismos alérgicos o tóxicos [53].
Antibióticos
Casi todos los antibióticos pueden causar DAA, pero ciertos antibióticos conllevan un mayor riesgo. Un mayor riesgo
podría estar relacionado con el espectro de los antimicrobianos, con una mayor tasa de DAA entre los antibióticos con
actividades contra los anaerobios. Otro factor importante es la concentración del antibiótico en las heces y el curso
prolongado del tratamiento durante más de 3 días [49].
Los antibióticos con alto riesgo de DAA incluyen penicilinas de amplio espectro, como amoxicilina y pipercilina,
combinación de aminopenicilinas y clavulanato, cefalosporinas y clindamicina. Los antibióticos de menor riesgo incluyen
quinolonas, cotrimoxazol y tetraciclina constituyeron un riesgo menor [52].
Los pacientes de alto riesgo para desarrollar DAA incluyen aquellos que ingresan en unidades de nefrología o son
residentes de instalaciones a largo plazo [52], esto podría estar relacionado con el presente de múltiples comorbilidades
en esta población.
Medicamento oral oral hiperosmolar
Muchos de los medicamentos líquidos orales que se usan en la UCI son hiperosmolares [54] y / o contienen sorbitol [55-
57], estos medicamentos, especialmente cuando se administran sin diluir y en gran cantidad, directamente en el intestino
pueden causar diarrea osmótica. . El sorbitol es un alcohol de azúcar que se usa como edulcorante en muchos
medicamentos líquidos orales, y el sorbitol aumenta la osmolalidad del medicamento y causa diarrea osmótica con
calambres abdominales y distensión abdominal. Se ha demostrado que una ingesta de sorbitol de tan solo 10-20 g / d
produce estos efectos gastrointestinales [58] especialmente cuando se administra sin diluir y en gran cantidad,
directamente en el intestino delgado.
Otro tipo de medicamentos que pueden causar diarrea incluyen los suplementos de electrolitos orales (p. Ej., Magnesio,
fosfatos) y los antiácidos que contienen magnesio [47].
La nutrición enteral (EN) se ha convertido en el estándar de atención para el soporte nutricional en la unidad moderna de
cuidados intensivos cuando el tracto gastrointestinal es funcional. El papel de EN en el inicio de la diarrea se sospecha
desde hace mucho tiempo [59]. Diferentes estudios llegan a diferentes conclusiones sobre la relación de la alimentación
enteral y la diarrea [16,60-62]. Un estudio prospectivo reciente de Thibault., Et al. [16] entre los pacientes de la UCI en
Suiza descubrió que la alimentación enteral en sí no era un factor de riesgo de diarrea. Sin embargo, la entrega de más
del 60% del objetivo de energía mediante alimentación enteral aumentó el riesgo de diarrea, lo que significa el tipo, el
volumen, la salida y la cantidad de alimentación como un factor importante para la diarrea en este grupo de pacientes.
Diarrea asociada a la alimentación enteral
Los supuestos factores asociados con la diarrea en pacientes con EN son complicados y multifactoriales. Incluye
respuesta fisiológica alterada, uso concomitante de antibióticos, contaminación microbiana, tasa de alimentación e
hiperosmolalidad de ciertas fórmulas [63-65].
Durante la alimentación enteral, hay una respuesta fisiológica alterada a la alimentación directa al estómago, lo que
podría provocar una secreción anormal de agua en el colon ascendente y la supresión de la respuesta gastrocólica, lo
que reduce la posibilidad de absorción de agua y diarrea [39].
Uno de los factores importantes que podrían desempeñar un papel importante para la diarrea en la EN podría estar
relacionado con el uso concomitante de antibióticos en estos pacientes. No está claro si se trata simplemente de diarrea
asociada a antibióticos, o si existe una interacción particular entre los antibióticos, la nutrición enteral y la diarrea.
Thibault., Et al. descubrieron que la combinación de EN que cubre más del 60% de la energía objetivo con el uso de
antibióticos o medicamentos antimicóticos aumenta la incidencia de diarrea [16]. Este hallazgo respalda la presencia de
interacción entre estos dos factores.
El riesgo de infección enteropatógena en pacientes que reciben EN no puede ser subestimado. Las fórmulas de
alimentación son un ambiente excelente para el rápido crecimiento microbiano debido a su composición y su
administración a temperatura ambiente. Las bacterias pueden obtener acceso al alimento durante la preparación y
mezcla de ingredientes, la dilución, la decantación de los alimentos o desde el centro del tubo enteral que puede
colonizar las superficies externas del conjunto de administración [20,66,67]. Bliss., Et al. en su caso, el estudio de control
encontró que la colonización por Clostridium difficile era tres veces mayor y la diarrea asociada a C. difficile (CDAD) era
nueve veces mayor en pacientes que recibían EN, a pesar del uso similar de antibióticos en ambos grupos [66].
Las fórmulas EN con alta osmolalidad pueden causar diarrea, especialmente cuando se alimenta al intestino delgado.
Cambiar a una fórmula de menor osmolalidad puede resolver este problema [8,68].
La EN debe considerarse como la causa de la diarrea en pacientes críticos solo después de que se hayan descartado
todas las demás causas de diarrea. Si la EN se considera la causa principal de la diarrea, se debe considerar una
evaluación del régimen de alimentación enteral con un posible cambio en el flujo de administración o el reemplazo de la
solución de EN con otra fórmula. La EN no debería interrumpirse ya que esto podría aumentar el riesgo de EN de déficit
de proteína-energía y puede agravar el problema [68,69].
La diarrea en los pacientes críticos suele ser multifactorial. Una vez que se reconoce la diarrea, se deben implementar
protocolos claramente definidos que identifiquen la causa, reduzcan el riesgo de transmisión de agentes infecciosos y
traten la etiología reversible. El tratamiento de la diarrea debe comenzar proporcionando atención de apoyo mientras se
investigan y tratan las causas subyacentes de la diarrea. El algoritmo de gestión sugerido se presenta en la Figura 2.
Tratamiento
Los medicamentos antimotilidad como la loperamida conducen a una disminución de la motilidad intestinal y pueden
agravar el megacolon tóxico (colitis tóxica aguda con dilatación del colon). Estos medicamentos deben usarse con
precaución, están contraindicados en colitis ulcerosa aguda, enterocolitis bacteriana e infección activa por C. difficile
intestinal.
La colestiramina puede considerarse en la diarrea causada por mala absorción de ácidos biliares (pacientes con
colestasis, síndrome de intestino corto,
resección de íleon terminal y después de colecistectomía [68].
Los probióticos y prebióticos posiblemente pueden reducir la diarrea, pero no hay datos suficientes para recomendar su
uso rutinario en pacientes críticos [69,70].
La diarrea es un problema común en pacientes críticos, la causa suele ser multifactorial. El reconocimiento temprano de
este problema con la investigación adecuada y el tratamiento oportuno son necesarios para reducir la carga de diarrea en
el paciente ya frágil de la UCI. La importancia de excluir las causas que amenazan la vida debería ser una prioridad.
La diarrea a menudo se define como el paso de al menos tres heces líquidas por día [1]. La diarrea se observa con
frecuencia en pacientes de la UCI, pero la prevalencia informada difiere según la definición y el entorno, entre 2 y 95% [2-
6]. El factor causal de la diarrea es a veces obvio; es decir, infección por Clostridium difficile, resección intestinal reciente,
enfermedad digestiva malabsorción. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se supone que la diarrea es multifactorial,
sin ningún factor causal identificado [7]. Los antibióticos, incluidos los medicamentos antimicóticos y la nutrición enteral
(EN) se encuentran entre los factores causales más frecuentes de diarrea [3,8-10]. Sin embargo, el papel de su
combinación en la aparición de diarrea en la UCI no está claro. EN es la primera opción para el soporte nutricional en la
UCI cuando el tracto gastrointestinal es funcional [11]. Algunos autores argumentan que la EN reduce la incidencia de
diarrea a través de una mejor preservación de la troficidad intestinal y la función de la barrera intestinal epitelial, mientras
que otros encuentran una relación positiva entre la EN y la diarrea [3,8-10]. Se proponen soluciones EN que contienen
fibras con el objetivo de controlar el tránsito y prevenir o tratar la diarrea [12-14]. La diarrea se asocia con deshidratación,
alteración del equilibrio electrolítico, úlceras de decúbito e infecciones relacionadas con el catéter, y aumenta la carga del
cuidado de enfermería y las investigaciones relacionadas. En la práctica clínica diaria, por lo tanto, la aparición de diarrea
con frecuencia conduce a la interrupción de la EN [5], lo que aumenta el riesgo de déficit de energía y proteínas, a su vez
relacionado con la desnutrición y el mal resultado clínico [15].
Este estudio observacional prospectivo en una población de UCI terciaria, por lo tanto, tiene como objetivo determinar,
durante los 14 primeros días de estadía en la UCI, la incidencia de diarrea, el momento de inicio de la diarrea y los
factores de riesgo de diarrea, centrándose en la contribución respectiva de la alimentación, antibióticos y medicamentos
antimicóticos.
La diarrea es común en cuidados intensivos y ocurre en hasta la mitad de los pacientes críticos.1,2 Tubo A menudo se
culpa a la alimentación por causar diarrea, pero en realidad hay muchos otros factores posibles. Éstos incluyen:
* medicamentos3 (particularmente aquellos que contienen sorbitol o magnesio4)
* falta de fibra en la fórmula de alimentación por sonda5,6
* factores fisiológicos asociados con el estrés7 o enfermedad crítica en sí misma8
* alteraciones en la flora intestinal, causadas por antibióticos, motilidad intestinal reducida y antiácidos.6
Vale la pena señalar que incluso los antibióticos intravenosos pueden afectar la flora intestinal, ya que una cantidad
significativa de la droga puede excretarse, en la bilis, a través del tracto intestinal.
La disfunción intestinal en enfermedades críticas también puede causar estreñimiento. Esto puede ser exacerbado por
factores como:
* falta de fibra en la fórmula de alimentación por sonda9
* suministro enteral inadecuado de fluidos10,11
* otros aspectos del entorno de cuidados intensivos que puede afectar la motilidad intestinal, como el estrés, 7
inmovilidad, 12 y falta de privacidad para ir al baño.13,14
Las dificultades para definir la disfunción intestinal han dificultado los esfuerzos para cuantificar el problema. Por ejemplo,
hay muchas definiciones diferentes de diarrea en la literatura. Estos incluyen criterios tales como la densidad de las
heces medida por un penetrómetro, 15 forma de heces en una escala de ocho puntos16 y descripciones más simples de
la frecuencia, consistencia y cantidad de las heces, por ejemplo, la producción diaria de heces que excede los 250 go
300 ml, o tres o más deposiciones líquidas / no formadas por día17,18. Esta última definición ha sido utilizada por la
Organización Mundial de la Salud, 19 es más fácil de aplicar en la práctica y puede ser más compatible con los
procedimientos normales de registro.
Los costos asociados con la diarrea no controlada son significativos. La diarrea puede aumentar la incomodidad del
paciente, dañar la piel del paciente y consumir un precioso tiempo de lactancia. Además, la diarrea puede causar
deshidratación, pérdida de electrolitos o desnutrición, 20 y aumentar el riesgo de contaminación fecal de heridas
cercanas o catéteres venosos centrales insertados femoralmente. Dichas infecciones pueden conducir a un aumento en
los costos hospitalarios, además del impacto económico que la diarrea tiene en los recursos de personal y el uso de
consumibles como la ropa de cama. Lo más grave de todo es que las manipulaciones necesarias para cuidar a un
paciente inestable con diarrea pueden causar un episodio de inestabilidad potencialmente mortal. El estreñimiento en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede causar problemas como intolerancia alimentaria y dificultad
para destetar la ventilación, e incluso puede estar asociado con una estadía más prolongada en la UCI.21 La obstrucción
intestinal y la perforación pueden ocurrir si no se trata el estreñimiento.
Revisión de literatura
Los protocolos de manejo intestinal existentes se obtuvieron de varios otros hospitales y de la literatura.
Preguntas clínicas.
Recomendaciones para diversos aspectos del manejo intestinal en la UCI:
– Se debe usar un sistema de alimentación enteral cerrado siempre que sea posible, para reducir el riesgo de
contaminación del alimento.
– * Una fórmula de alimentación polimérica normal debería ser la opción estándar, ya que hay poca evidencia de
una tolerancia mejorada con tipos alternativos de alimentación en la mayoría de los pacientes27–30.
– * La fibra debe incluirse en las fórmulas de alimentación enteral para promover el funcionamiento intestinal
normal5,6,9,31—36.
– * Cuando se va a administrar un suplemento de fibra, debe ser de un tipo que no bloquee la sonda de
alimentación, especialmente si la sonda es de diámetro fino. La pectina y el psyllium37 no se recomiendan por
esta razón.
– * Se debe desalentar la interrupción de los alimentos para controlar la diarrea, ya que rara vez es la causa del
problema38.
– * Se debe proporcionar un aperitivo cuando comience la alimentación, como medida preventiva39,40.
– * Un laxante que ablanda las heces (como el docusato de sodio) debe ser la primera opción, 41,42 con un
aperitivo osmótico (como la lactulosa) agregado si es necesario, 41,43 y enemas utilizados solo si no tienen
éxito.
– * Una revisión de la elección de la fórmula de alimentación está indicada si la diarrea persiste, para descartar
causas como la fórmula hiperosmolar44 o la malabsorción45–47.
– * Se debe alentar la movilización lo antes posible, en la medida de lo posible para el paciente individual48,49.
– Los medicamentos para controlar la diarrea o el estreñimiento se consideran cuando estas estrategias de
primera línea no tienen éxito
– El tratamiento de la diarrea a veces puede provocar estreñimiento, cuando en realidad el objetivo debe ser
promover la actividad intestinal normal.
En lugar de ser solo un hecho de la vida en el entorno de cuidados intensivos, la diarrea parece ser un problema que
puede manejarse, con un esfuerzo intensivo y multidisciplinario. Aunque existen muchas posibles causas diferentes de
diarrea en enfermedades críticas, el manejo constante de la diarrea y el estreñimiento puede mejorarse mediante el uso
de un protocolo estandarizado. Combinado con una cuidadosa atención al monitoreo y registro de la función intestinal,
esto puede conducir a una disminución significativa de la incidencia de diarrea en el entorno de cuidados intensivos, con
beneficios tanto para el paciente individual como para la unidad de cuidados intensivos.
La diarrea se define como tener 3 o más deposiciones líquidas o sueltas por día con un volumen de heces superior a 250
ml / día1. En la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede ser el resultado de una variedad de causas infecciosas (por
ejemplo, Clostridium difficile o norovirus), farmacéuticas (por ejemplo, laxantes y enemas) u otras causas no infecciosas
(por ejemplo, insuficiencia pancreática y alimentación continua por sonda enteral) 1,2. La diarrea en los impactos críticos
sobre la dignidad del paciente, aumenta la carga de trabajo de enfermería y los costos de la UCI, y exacerba la
morbilidad del paciente a través de lesiones dérmicas, absorción enteral deteriorada y posterior desequilibrio de líquidos
y electrolitos3–5. La diarrea representa una lesión gastrointestinal (GI) de grado II (IV) según las directrices recientes de
la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), lo que indica que la digestión y la absorción son
inadecuadas para satisfacer los requerimientos sistémicos de nutrientes y líquidos6.
Los síntomas gastrointestinales son frecuentes en la UCI7–9, y parecen estar asociados con un resultado alterado en los
pacientes críticos8,10–12. Sin embargo, pocos estudios han tratado de determinar la prevalencia de diarrea en pacientes
críticos, la probabilidad de identificar un origen infeccioso o el impacto clínico de la diarrea en dias de estancia en UCI o
mortalidad. La diarrea es común en la UCI con una prevalencia del 12,9%. Llos pacientes con diarrea experimentan un
aumento en la duración de la estancia en la UCI y una mayor mortalidad en la UCI en comparación con los pacientes sin
diarrea.
Baja prevalencia de Clostridium difficile y norovirus sugieren un posible papel patogénico para los procesos no
infecciosos. Varios pacientes recibieron laxantes y enemas antes de los episodios diarreicos, lo que sugiere la necesidad
de una prescripción intensivista racional.
En las rondas diarias de la UCI, un equipo multidisciplinario de médicos discute y aborda la diarrea (enfermeras,
médicos, farmacéuticos y dietistas) y, a veces, miembros de la familia preocupados. Una mejor comprensión de la
prevalencia, la caracterización, los factores de riesgo y las consecuencias de la diarrea informarán la atención del
paciente para cada uno de estos profesionales.
Las estrategias iniciadas por cada grupo podrían implementarse para prevenir o tratar la diarrea, lo que a su vez
disminuye las complicaciones como la descomposición de la piel, las anomalías electrolíticas y las deficiencias
nutricionales. Por ejemplo, los farmacéuticos pueden sugerir cambiar los medicamentos, los dietistas pueden modificar
las soluciones de alimentación, las enfermeras pueden insertar dispositivos de control fecal, las familias y los médicos
junto a la cama pueden aumentar el uso de materiales y dispositivos protectores al ingresar a la habitación del paciente.
Los médicos deben comprender si estas intervenciones proporcionan algún beneficio, causan algún daño y si su costo
está justificado por las consecuencias esperadas asociadas con su uso.
La carga de la enfermedad de la diarrea para los pacientes parece variar según la definición utilizada, destacando la
importancia de hacer explícita la definición al citar las tasas de incidencia.
El estudio DICE-ICU empleará las tres herramientas de medición más simples para la diarrea que son candidatas para su
uso en el entorno ocupado de la UCI (la OMS definición, Bristol Stool Chart y Bliss Stool Classification Classification). Los
médicos perciben una gran carga de enfermedad y carga de trabajo asociada con la diarrea en la UCI.
Los pacientes con diarrea a menudo tienen extensos exámenes para identificar la etiología subyacente de la diarrea. El
Grupo de Trabajo sobre Problemas Abdominales de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (2012) enfatiza que se
requiere más investigación para identificar el mecanismo de la diarrea en pacientes críticos, identificar diferentes
fenotipos de diarrea y, por lo tanto, posibles terapias .26
Un mecanismo de interés para la diarrea incluye la alteración de la microbiota intestinal durante la enfermedad crítica. Un
estudio realizado por Iapichino et al.27 28 demostró que en 15 pacientes críticos que no habían estado expuestos a
antibióticos o esteroides antes de la admisión en la UCI tenían una reducción en los anaerobios intestinales con un
aumento en los aislamientos de Enterococcus. Curiosamente, 12 de los 15 pacientes desarrollaron diarrea y también
resultaron negativos para la infección por Clostridium difficile (CDI) .27
Un reciente estudio piloto prospectivo de cohorte examinó los cambios en la microbiota fecal en 34 pacientes críticos con
enfermedades sépticas y no sépticas en centros sistemáticos se utiliza la descontaminación del tracto digestivo en
comparación con 15 controles sanos.29 Los autores encontraron una baja diversidad de especies en la cohorte de
pacientes críticos en comparación con controles sanos, incluida la pérdida de Faecalibacterium, Pseudobutyr-ivibrio,
Ruminococcus, Subdoligranulum.29 También hubo un aumento de> 75% de un género en cuatro de los 34 pacientes con
Enterococcus, Staphylococcus, Escherichia y Shigella en los pacientes críticos que no se vieron en la cohorte de
controles sanos.29 En esta cohorte no hubo CDI; sin embargo, no está claro si estos pacientes tuvieron diarrea durante
el ingreso. Estos estudios destacan la importancia de futuras investigaciones sobre la microbiota durante una
enfermedad crítica y cómo esto puede influir en la propensión de un paciente a desarrollar diarrea.
Si bien existen muchas razones para la diarrea en la UCI, las etiologías infecciosas son especialmente preocupantes.
Aunque la CDAD es una preocupación común, solo un pequeño porcentaje (11%) de pacientes con diarrea tiene
CDAD.30 La prevalencia de CDAD en pacientes de UCI es aproximadamente del 2% en una variedad de UCI, según una
revisión sistemática reciente de 16 estudios retrospectivos y seis prospectivos30. Hasta la fecha, solo hay cuatro estudios
de cohorte prospectivos centrados en la CDAD adquirida en la UCI que describen 92 pacientes31–34. Los pacientes con
CDAD adquirida en la UCI parecen tener una mayor duración de la UCI y la estancia hospitalaria en comparación con
pacientes sin CDAD.35 Sin embargo, esta falta de datos de observación de alta calidad que establezcan la prevalencia
de CDAD adquirida en la UCI puede conducir a una investigación excesiva, un tratamiento excesivo y una atribución
excesiva de diarrea a esta infección, lo que podría retrasar la infección. diagnóstico de la verdadera etiología de la
diarrea. DICE-ICU contribuirá al creciente conocimiento de la prevalencia de CDAD adquirida en ICU.
Los datos generados sobre la probabilidad de varias otras etiologías de diarrea en el estudio DICE-ICU ofrecerán
probabilidades asociadas con cada diagnóstico diferencial y pueden ayudar a racionalizar las investigaciones intensivas
en recursos, a menudo innecesarias, cuando se busca la causa raíz de la diarrea.
Una comprensión más detallada de la diarrea en la UCI también ayudará a refinar los enfoques para atender a los
pacientes con este problema. La investigación futura también puede aclarar si la diarrea disminuye el contacto físico con
los pacientes (p. Ej., Aislamiento preventivo de pacientes asociado con un examen menos frecuente por parte de los
médicos y visitas más cortas por parte de médicos y familiares