ORIENTACION ENARM

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CASO CLÍNICO

Mujer de 52 años de edad, alcoholismo desde hace 20 años. Ha estado hospitalizada en una ocasión por melena y várices esofágicas grado I. Padece Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 2 años. Desde hace 1 semana tiene 3 evacuaciones diarreicas en 24 horas. El día de hoy, presenta desorientación y tendencia a la somnolencia. E.F: FC: 80 x´, F.R:14 X´, TA:100/60 mmHg, T:36ºC, Glasgow :13 puntos, mucosa oral mal hidratada, ingurgitación yugular grado I, abdomen semigloboso a expensas de panículo adiposo, peristaltismo hiperactivo, ascitis, asterixis en ambos miembros torácicos. Hb 10.5 g/dl, hto 32%, CMHC 33, VCM 91,leucocitos 12,300,neutrófilos 6,200, linfocitos 1,100, plaquetas 93,000, TP: 28″/68%, TPT: 41″, glucosa: 134, urea: 24, creatinina: 0.8, AST: 52 U/L, ALT: 48 U/L, BT: 1.3, BD: 0.5,Na: 130 mEq/L, K: 3.5, Cl: 96 . Los hallazgos, se explican por:

 

Pregunta 101

A) Ácidos grasos de cadena corta.

B) Formación de glutamina.

C) Agonistas de la benzodiazepina.

D) Elevación de amonio.

 

Pregunta 102

De acuerdo con las manifestaciones clínicas, la paciente se encuentra en el estado:

A) 0.

B) 1.

C) 2.

D) 3.

 

Pregunta 103

La prioridad en la atención médica, es:

A) Escleroterapia.

B) Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.

C) Vasopresina.

D) Somatostatina.

 

 

CASO CLÍNICO

Mujer de 31 años de edad, hace 10 meses tiene dolor abdominal tipo cólico, en ocasiones hay sangre en las heces; artralgias en los codos. Desde hace 2 días, el dolor abdominal es más intenso, se localiza en el cuadrante inferior derecho, intensidad 9/10. Fiebre no cuantificada. E.F: FC:105x´, F.R: 20 x´, TA:110/60 mmHg, Temp.37.9°C. Abdomen semigloboso, peristalsis disminuída, masa palpable en el cuadrante inferior derecho. Laboratorio: Hb 12.5g/dl, leucocitos 14,100, neutrófilos 12,300,linfocitos 1,100, plaquetas 225,000, DHL 456, glucosa 76, anticuerpos antineutrófilos negativo.

 

Pregunta 104

¿Cuál es el diagnóstico clínico probable?

A) Tuberculosis peritoneal.

B) Vasculitis.

C) CUCI.

D) Enfermedad de Crohn.

 

Pregunta 105

¿Cuál es el tratamiento de elección?

A) Glucocorticoides.

B) Antibióticos.

C) Agentes 5-asa.

D) Tratamiento quirúrgico.

 

 

 

 

RESPUESTAS:

 

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vocabulario sobre ecografia mamaria.

A) Composición del tejido ( solo tamizaje)

Términos:

  • 1.a. Eco-estructura adiposa homogénea.
  • 2.b. Eco-estructura fibroglandular homogénea.
  • 3.c. Eco-estructura heterogénea.

A. composición del tejido

La amplia variabilidad que puede presentar el tejido mamario normal en la mamografia también se observa en las imágenes ecograficas. Así como el aumento de la densidad disminuye la sensibilidad de la mamografia para detectar los nódulos pequeños, la eco-estructura heterogénea de la mama puede incidir en la sensibilidad  de la ecografia mamaria para detectar lesiones.

1.a. Eco-estructura adiposa homogénea

Los lóbulos grasos y los tractos de ecogenicidad uniforme que representan las estructuras de sostén constituyen la mayor parte del tejido mamario.

 

eco-estructura adiposa homogénea. el tejido adiposos homogéneo de esta mujer de 59 años resulta fácil de caracterizar y comparar con las imágenes mamograficas a partir de la imagen ecografica obtenida con campo de la imagen extendido u otras técnicas ecograficas que amplían el campo. la cabeza de la paciente estaría a la izquierda y los pies a la derecha.

 

2.b. Eco-estructura fibroglandular homogénea

Se observa un gruesa sector de parénquima fibroglandular que presenta ecogenicidad homogénea debajo de una delgada capa hipo ecoica de lobulillos grasos. Muchas lesiones, tumores malignos y fibroadenomas, por ejemplo se forma en el sector fibroglandular o en la unión con la capa de tejido adiposo.

Eco textura fibroglandular homogénea. la capa subcutánea de grasa se diferencia del sector fibroglandular (F), mas ecogenico, que esta ubicado entre esta y la facia del musculo pectoral y el musculo pectoral mismo.

eco-estructura fibroglandular homogénea. En la pubertad, la mama se asemeja a la ginecomastia, puesto que presenta tejido hipo-ecoico inmediatamente posterior al pezón (flecha). Dado que estas jóvenes no suelen efectuarse mamografias, es importante no malinterpretar el baton mamario retroareolar de aspecto hipoecoico como una alteración que es preciso biopsiar. este sector de la mama constituye un hallazgos normal de la edad de esta paciente; si se llegara a resecar, no habrá desarrollo mamario normal.

 

 

Eco-estructura fibroglandular homogénea. tejido fibroglandular ecogenico y conductos hipo ecoicos debajo de una capa de grasa subcutánea muy delgada. Costilla (R).

 

Eco-estructura fibroglandular homogénea. Ecografia automatizada (de perfil) de la mama izquierda que demuestra quiste (flechas) dentro de un sector fibroglandular de ecogenicidad homogénea en cada corte: la imagen superior fue obtenida con un transductor lineal de 14-5 MHz y 14.5 cm de ancho; las imagenes inferiores corresponden a las reconstrucciones coronal (izquierda) y vertical (derecha). El sector de tejido fibroglandular esta recubierto por una delgada cada de grasa subcutánea.

 

 

3. c. Eco-estructura heterogénea

La eco estructura heterogénea, que puede ser focal o difusa,  presenta varios sectores de hiper o  hipoecogenicidad y, en algunos casos, sombras en las interfase entre los lobulillos adiposos y el parénquima. Esta ecogenicidad es característica de las mamas jóvenes y de aquellas que presentan parénquima de densidad heterogénea en la mamografia. Si bien aun resta determinar si esta ecogenicidad incide de alguna manera en la sensibilidad de la ecografia, la experiencia clinica indica que puede complicar la detección de lesiones pequeñas y menos evidentes. hay algunas maniobras técnicas que permiten resolver los dilemas interpretativos que, en algunos casos,  derivan en una biopsia innecesaria.

 

 

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Caso clinico

HOMBRE DE 33 AÑOS, ADICTO A DROGAS INTRAVENOSAS, ES ATENDIDO EN CONSULTA POR CONVULSIONES GENERALIZADAS Y ESTADO CONFUSIONAL ACOMPAÑADO DE FIEBRE DE 4 SEMANAS DE EVOLUCIÓN Y PÉRDIDA DE PESO NO CUANTIFICADA. A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: TA DE 90/60 MM HG, FC 110 LPM, TEMPERATURA 38 ºC, FR 22 RESPIRACIONES POR MINUTO. EXÁMENES DE LABORATORIO: HB DE 9.8 G/DL, LEUCOCITOS DE 16 300/MM3, PLAQUETAS 94,000/MM3. LA TELE DE TÓRAX MUESTRA INFILTRADOS EN PARCHE. SE ENVIAN HEMOCULTIVOS SERIADOS (3) QUE A LAS 24 HORAS SE REPORTAN POSITIVOS PARA CRECIMIENTO BACTERIANO POR LO QUE SE REALIZA UNA TINCIÓN DE GRAM.

 

Pregunta 70

EL HALLAZGO MÁS PROBABLE EN LA TINCIÓN DE LA MUESTRA ES

A = CCOCOS GRAM NEGATIVOS
B = COCOS GRAM POSITIVOS
C = BACILOS GRAM NEGATIVOS
D = BACILOS GRAM POSITIVOS.

 

Pregunta 71

EN ESTA PACIENTE, LA VÁLVULA MÁS PROBABLEMENTE DAÑADA ES:

A = MITRAL
B = AÓRTICA.
C = TRICÚSPIDE.
D = PULMONAR.

 

Pregunta 72

LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN SEMANAS PARA ESTE PACIENTE ES:

A = 4
B = 6
C = 8
D =10

 

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Caso clínico

MUJER DE 72 AÑOS ES ATENDIDA EN CONSULTA POR CUADRO DE DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS, SÍNCOPE DE ESFUERZO EN TRES OCASIONES DURANTE LOS ÚLTIMOS 2 MESES. REFIERE DOLOR PRECORDIAL LEVE OCASIONAL, ACOMPAÑADO DE MAREOS. E.F.: PULSOS DÉBILES, REGULARES CON FC DE 64 LPM, TA 100/70 MM HG. AUSCULTACIÓN CON SOPLO SISTÓLICO CON FOCO MÁS ACENTUADO EN EL SEGUNDO ESPACIO INTERCOSTAL DEL LADO DERECHO IRRADIADO AL CUELLO. LA TELE DE TÓRAX MUESTRA UNA CARDIOMEGALIA II/IV.

 

Pregunta 73

EL HALLAZGO MÁS PROBABLE EN EL ECOCARDIOGRAMA DE ESTE PACIENTE ES:

A = DILATACIÓN DE LAS CAVIDADES IZQUIERDAS.
B = INSUFICIENCIA PULMONAR SEVERA.
C = GRADIENTE TRANSVALVULAR PULMONAR INCREMENTADO
D = HIPERTROFIA CONCÉNTRICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.

 

Pregunta 74

LA VÁLVULA CARDÍACA MÁS PROBABLEMENTE AFECTADA ES:

A = MITRAL.
B = AÓRTICA.
C = PULMONAR
D = TRICUSPIDEA.

 

Pregunta 75

EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE ESTE PACIENTE ES:

A = NITRATOS.
B = DIURÉTICOS
C = VALVULOPLASTÍA.
D = REEMPLAZO QUIRÚRGICO CON PRÓTESIS.

 

Estas son preguntas originales del examen nacional de residencias medicas de la edición XL.
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NUEVOS DESARROLLOS

 

A partir del desarrollo técnico de la mamografía digital se han podido desarrollar otras técnicas como la tomosíntesis, la mamografía de contraste y la imagen dual gamma-mamografía:

La tomosíntesis permite reconstrucciones 3D, y, en los estudios realizados ha demostrado un incremento en la detección de lesiones disminuyendo los falsos positivos debidos a sumación de estructuras. La incorporación de la tomosíntesis a la mamografía de cribado parece que puede disminuir la tasa de rellamadas especialmente en mamas densas.

Como hemos visto en las mamas densas la sensibilidad mamográfica es baja por lo que se trabaja en cómo mejorar la detección de cáncer en estas mujeres. En esta dirección están los estudios realizados en añadir una imagen gammgráfica usando el Tc99 a la mamografía o la mamografía digital con contraste.

 

BIBLIOGRAFIA

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  •  2-Kopans DB. Breast Imaging. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 3th ed, 2007.
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  •  Moran P, España ML,Chevalier M. Mamografia digital: Detectores y control de calidad. Radiprotección 2006; 13(47):37-46.
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Baja sensibilidad en mamas densas: Los falsos negativos (FN) son más frecuentes en mamas densas, ya que el cáncer puede quedar enmascarado por el tejido circundante por su similar atenuación frente a los rayos X. Esta es la razón fundamental esgrimida para no aplicar la mamografía de cribado en mujeres jóvenes premenopáusicas.

Los FN son:
A. Carcinomas que no se ven pero están por quedar enmascarados en la densidad mamaria o por no encontrarse en la mamografía debido a localización atípica o mal posicionamiento de la mama.
B. Carcinomas que están pero no se ven: error de percepción.
C. Carcinomas que están, se ven pero se interpretan mal: error de interpretación.

 

Falsos positivos (FP): son pocas las patologías mamarias que por su aspecto mamografico se descarte con certeza cáncer. Hablamos de nódulos que contienen grasa (lipoma, hamartoma y ganglios intramamarios) o de nódulos densamente calcificados (fibroadenomas calcificados). En estos casos son hallazgos con certeza benignos. Sin embargo un gran número de hallazgos resultan indeterminados, requiriendo un conjunto de pruebas (biopsias, otras tecnicas de imagen, controles..) para descartar el carcinoma. Son considerados los falsos positivos (FP) de la mamografia.

 

El sobrediagnóstico: Se refiere al número de cánceres detectados en los programas de cribado que no iban a presentar manifestaciones clínicas a lo largo de la vida de la paciente y que por lo tanto no iban a ser diagnósticados si no se realiza un cribado. La revisión del EUROSCREEN Working Group confirma el beneficio del cribado de cáncer de mama (25-31% de reducción de la mortalidad por este tumor) y da una estimación del sobrediagnóstico baja-moderada (6,5%).

 

Por tanto, después de la experiencia en décadas, el sobrediagnóstico que origina la mamografía es una limitación muy inferior al beneficio del uso de la misma.

APORTACIONES: VENTAJAS Y LIMITACIONES.

El objetivo principal de la mamografía es verificar o excluir con el mayor grado de certeza un carcinoma. El interés radica en detectar el carcinoma en fase preclínica.
Las ventajas de la mamografía son: su accesibilidad y la disminución de la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres >50 años.
Es una técnica fácil de hacer, barata y accesible y de muy baja radiación. Ha demostrado tener una sensibilidad excelente en mamas grasas cerca del 100% permitiendo excluir carcinoma ante la ausencia de hallazgos mamograficos con un alto grado de certeza. Esto ha permitido utilizarlo como método de cribado en mujeres >50 años con buenos resultados en la tasa de mortalidad por cáncer de mama.

 

Las limitaciones de la mamografía son: utiliza radiaciones ionizantes, la baja sensibilidad en mamas densas y el incremento de pruebas diagnosticas por falsos positivos.

  •  Radiaciones ionizantes: es una técnica que utiliza radiación ionizante, y la dosis que reciben ambas mamas (aproximadamente 3,7 mGy). Las imágenes mamográficas deben ser lo suficientemente diagnósticas para detectar cáncer, utilizando para ello la dosis de radiación tan baja como sea razonablemente posible (criterio ALARA). El número de canceres inducidos es muy bajo y las muertes por cáncer inducido mínimas. En la publicación de Yaffe et al. 2010 presenta un esquema para estimar el número de carcinomas inducidos por radiación para una población de 100.000 mujeres con mamografía anual de 40 a 55 años y bienal de 56 a 74 años. El número estimado de carcinomas inducidos por radiación fue de 86 y 11 muertes debidas al cáncer inducido por radiación. Por tanto el riesgo de cáncer inducido por radiación es pequeño comparado con el gran beneficio de la disminución de la mortalidad gracias al cribado mamario.